Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии). Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии) Полная резекция

Операция, при которой осуществляется резекция желудка, направлена на то, чтобы устранить тяжелую патологию, продлив жизнь больному. Оперативное вмешательство и резекция - это крайняя мера, когда нет смысла оставлять поврежденный орган (при раке и метастазах), ведь это стоит жизни человека. Какие показания для проведения операции, сколько она длится, основные этапы подготовки и что за лечение поможет преодолеть недуг и трудности послеоперационного периода, каков прогноз?

Что называется резекцией?

Резекция желудка - это оперативное вмешательство, при котором удаляется пораженная часть желудка, а его целостность восстанавливается за счет формирования анастомоза. Благодаря такой операции на желудке удается проводить экстренную хирургию, с помощью которой сохраняется жизнь пациента. В первый раз операция на желудке была проведена в 18 веке доктором Теодором Бильротом, в честь которого назван один из видов резекции. В наше время способ хирургии усовершенствован, что позволяет проводить самые сложные операции по лечению органа, при этом давая возможность больному восстановиться без негативных симптомов, пройти реабилитацию и продолжить нормально жить (при условии соблюдения всех предписаний лечащего врача).

Когда необходима операция?

Показания к резекции желудка бывают абсолютные и относительные. Злокачественное новообразование в органе и двенадцатиперстной кишке, язвенная болезнь, которая не подлежит лечению и есть риск образования злокачественной опухоли, стеноз привратника, спайки являются абсолютными показаниями, при которых нужно сделать гастрэктомию. Относительные показания - если у больного язва и она плохо лечится, доброкачественные новообразования в органе и кишке, стеноз привратника, если у больного большой лишний вес, который опасен для здоровья, требует лечения и вызывает характерные симптомы.

Подготовка

Перед операцией необходимо провести ряд анализов.

Если операция на желудок назначена на определенное время, человеку нужно подготовиться и сделать плановые диагностические процедуры. Подготовка заключается в сдаче общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, проводится электрокардиограмма, рентген грудной клетки, УЗИ, фиброгастродоуденоскопия. Перед оперативным вмешательством делают клизму, чтобы очистить прямую кишку и промывается орган. Если резекция проходит по плану, не возникают никакие осложнения, то обычно она длится 2,5−3 часа.

Виды оперативного вмешательства

По объему, который удаляется

1. Экономная резекция, объем резекции желудка - от 1/3 до половины;
2. Тотальная операция (гастрэктомия) предполагает удаление 95% органа. Объемы, подлежащие резекции, зависят от обширности поражения.

По локализации

1. пилороантральная, когда происходит резекция привратниковой и пещеристой части;
2. антрумэктомия, когда проводится дистальная операция по резекции органа;
3. проксимальная, при удалении кардинальной области;
4. частичная, при которой удаляют те области, которые сильно повреждены и их восстановление невозможно (язвы, спайки);

По виду анастомоза

1. Резекция по Бильрот 1, когда удаляется дистальная часть органа, после чего двенадцатиперстная кишка соединяется благодаря способу «конец к концу».
2. При резекции желудка по Бильрот 2 предусматривается образование гастроэнтероанастомоза типа «бок в бок», после того, как была произведена резекция дистальной области органа и двенадцатиперстной кишки.

Сейчас разработаны более совершенные способы удаления органа, поэтому резекция по Бильрот 1 и Бильрот 2 не проводится. На данном этапе существуют модификации видов операции, которые основаны на вышеуказанных типах резекции (так как при них развиваются тяжелые последствия). Это модификация оперативного удаления желудка по Райхелю-Полиа, Гофмейстеру-Финстереру, резекция желудка по Бальфуру, Ру, Мойнихену, Витебскому.

Проводимые резекции желудка

Ход операции начинается с осуществления верхней и серединной лапаротомии. На 1 этапе операции делается осмотр брюшной полости и определяется обширность поражения органа. На 2 этапе производится мобилизация органа, когда придают ему подвижность способом удаления связок. На 3 этапе удаляется пораженная часть органа и на 4 этапе делают анастомоз между оставшейся частью желудка и толстой кишкой.

При язве желудка

Во время язвы желудка чаще проводится резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Чтобы недуг вновь не возобновился и не начал прогрессировать, гастрэктомии подлежит половина желудка, иногда и 75%. При этом удаляется антральный и пилорический отдел. В антральном вырабатывается специфический гормон гастрин, благодаря ему в большом количестве продуцируется хлороводородная кислота. Резекция желудка при язве на сегодняшний день производится в редких случаях.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка происходит в тех случаях, когда из организма нужно извлечь биоматериал для гистологического исследования. Это малоинвазивное, экономное оперативное вмешательство, которое производится с использованием эндоскопических инструментов. Таким способом производится лечение органов пищеварительного тракта и делают операцию по устранению опухоли, которая развивается на раннем этапе и не проросла в мышечные ткани органа. После этой хирургии реабилитация происходит намного быстрей и минимизируются риски развития осложнений.

Операция по Витебскому дает возможность оставить положение оставшейся части органа в том месте, где она должна находиться, сберечь вертикальное положение гастроэнтероанастомоза, что позволяет органу функционировать в нормальном режиме, с минимальными обострениями. Но при такой операции бывают и осложнения - это возникновение рефлюкса, так как нарушается работа клапана, который перекрывает орган после того, как в него попадает пища, и другие обострения, которые требует врачебной консультации.

При раке желудка

Если у человека рак желудка, тогда делают обширную резекцию (тотальная резекция желудка или субтотальная), предполагается удаление пораженных областей сальников, чтобы предупредить повторное развитие недуга. Удаляются и лимфоузлы, чтобы устранить опасность распространения метастаз по организму (метастазы поражают ткани кишечника, печень, поджелудочную железу). Когда метастазы распространились на близкие органы, производится комбинированная резекция, при которой вырезают пораженные желудок и органы.

Резекция желудка - это хирургическая операция, при которой удаляется часть желудка. Целостность пищеварительного тракта при этом остается неизменной, пища проходит по желудочно-кишечному тракту также, как обычно.

Это достигается благодаря специальному соединению - желудочно-кишечному анастомозу.

Первую успешную резекцию желудка провел Теодор Бильрот в 1889 году, именно поэтому такие резекции носят его имя. На сегодняшний день старается минимизировать операционные разрезы, выполняются лапароскопические способы хирургического вмешательства даже во время самых сложных операций.

Способ резекции желудка во многом зависит от вида заболевания, локализации патологического процесса, размеров оперируемого участка желудка.

Существует несколько показаний к резекции желудка:

• повторные кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• рак желудка;
• малигнизация язвы или подозрение на неё;
• перфорация язвы;
• стеноз привратника;
• язвенный дефект, не заживающий продолжительное время.

Операция по Бильроту длится около 2-ух часов. Применяется общая анестезия, госпитализация пациента после операции около 2-ух недель, в зависимости от состояния здоровья.

Резекция желудка схеме Бильрот 1 и 2 - диагностика перед операцией

Перед тем, как приступить и хирургическому лечению желудка, в Израиле проводится тщательная диагностика для выявления всех особенностей заболевания.

Процедуры, которые может назначить врач:

• осмотр у специалиста - от 500$;
• различные анализы крови - от 250$;
• биопсия - 1900$;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - метод визуализации, который определяет точное расположение патологии, ее распространение, 1650$;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) - 420$;
• магниторезонансная томография (МРТ) - 1350$;
• эзофагогастродуоденоскопия - эндоскопическое исследование, суть которого в тщательном осмотре пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью гастроскопа, который вводится в желудок пациента через рот;
• сцинтиграфия - метод визуализации, суть которого в введении в организм пациента специальных радиоактивных изотопов, которые испускают излучение и дают двумерное изображение.

В Израиле диагностика пациента проходит только с помощью самого качественного оборудования. Применяются как традиционные методы диагностики, так и современные. Такой комплексный подход позволяет врачам выявить все нюансы заболевания и назначить наиболее эффективное лечение в каждом конкретном случае.

Резекция желудка по схеме Бильрот-1

Операция Бильрот-1 - это субтотальная резекция желудка, во время которой иссекается большая часть поврежденного желудка, а между оставшейся частью органа и двенадцатиперстной кишкой создается специальное соединение-анастомоз "конец в конец".

На сегодняшний день врачи Израиля применяют схему Бильрот-1 с модификацией Габерера II. Резекция желудка по Бильрод-1 является наиболее распространенным способом хирургического лечения, ведь она позволяет как можно больше сохранить естественный путь пищи по здоровым органам.

Преимущества резекции желудка по схеме Бильрот-1:

• Нормальное соединение оставшейся части органа с двенадцатиперстной кишкой дает возможность сохранить нормальное прохождение пищи по ЖКТ. По сравнению с обычным человеком, путь прохождения пищи у пациента является укороченным, но все-таки двенадцатиперстная кишка из этого пути не выключается. В случаях, если оставлена значительная часть желудка, то он даже может выполнять свою природную функцию резервуара.
• При резекции желудка по схеме Бильрот-1 нарушение кишечного тракта (демпинг-синдром) возникает намного реже.
• Быстрое проведение операции, намного легче переносится организмом.
• Операция Бильрот-1 не увеличивает риск развития грыж внутри организма или возникновения.
• Исключается риск возникновения пептических язв анастомоза.

Несмотря на все преимущества операции Бильрот-1, она не может быть применена в некоторых случаях:

• при раке желудка;
• при обширных язвах желудка;
• при грубых изменения желудка.

В таких случаях для резекции желудка применяется операция Бильрот-2.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2

Операция Бильрот-2 - резекция желудка, в ходе которой оставшуюся часть органа зашивают с наложением переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

В Израиле Бильрот-2 применяется с использованием различных современных модификаций, которые включают в себя методики закрытия культи органа, подшивание с оставшейся части желудка тощей кишки и т.д.

Резекция желудка по схеме Бильрот-2 выполняется при язвах желудка, раке желудка и других болезнях, при которых противопоказано применение операции Бильрот-1. В таких случаях проводится резекция органа в том объеме, который определен заболеванием и состоянием желудка. В дальнейшем оставшаяся часть желудка пришивается специальным образом к тощей кишке.

Несмотря на то, что при Бильрот-2 операциях чаще возникает демпинг-синдром, при некоторых диагнозах она является единственным способом сделать ЖКТ полностью проходимым.

Преимущества резекции желудка по Бильрот-2 в Израиле:

• происходит обширная резекция желудка без необходимости натяжения гастроеюнальных швов;
• в случаях, когда у пациента обнаружена язва двенадцатиперстной кишки, возникновение после резекции по Бильрот-2 пептической язвы анастомоза менее вероятно;
• в случаях, когда у пациента обнаружена дуоденальная язва с грубыми патологическими дефектами двенадцатиперстной кишки, ушивание культи провести намного легче, чем анастомоз с желудком;
• при наличии у пациента нерезектабельной дуоденальной язвы восстановить проходимость пищеварительной системы можно только с помощью резекции по Бильрот 2.

Недостатками операции по схеме Бильрот-2 являются следующие факторы:

1. увеличивается риск развития у пациента демпинг-синдрома;
2. сложность проведения операции;
3. возможно возникновение синдрома приводящей петли;
4. возможно появление внутренней грыжи.

Отличие Бильрот-1 и Бильрот-2 заключается не только в способе зашивания культи органа, но и в степени выражения демпинг-синдрома и последующей работе ЖКТ. В Израиле операции Бильрот 1 и 2 выполняются лучшими хирургами, которые имеют большой опыт в успешном проведении резекции желудка.

В клиниках Израиля при таких резекциях желудка проводится специальный интраоперационный экспресс-анализ удаленной части желудка. Это позволяет корректировать решение об объеме хирургического вмешательства прямо на месте.

Благодаря этому, врачи Израиля могут быть уверены в том, что удалили всю патологическую область. Экспресс-анализ также позволяет при необходимости удалять близлежащие пораженные лимфоузлы или сальник. Такой подход делает еще более эффективным и уменьшает проявление демпинг-синдрома и других побочных эффектов после операции.

Стоимость резекции желудка в Израиле

В Израиле применяется персонализированный подход к лечению каждого пациента. Это означает, что все схемы диагностики и лечения подбираются индивидуально в зависимости от заболевания, самочувствия пациента, протекания болезни и т. д.

Именно поэтому стоимость проведения Бильрот операций рассчитывается индивидуально для каждого. Для того, чтобы сотрудники медицинского центра бесплатно рассчитали стоимость операции конкретно в вашем случае, заполните форму обратной связи, прикрепив все имеющиеся у вас анализы.

Для того чтобы получить подробную информацию об операциях Бильрот в Израиле, заполните заявку или свяжитесь с нами по указанным номерам телефонов, а для того, чтобы получить индивидуальную смету и уточнить цены на резекцию желудка в Израиле, заполните форму "Расчет стоимости лечения ". В течение 24 часов менеджеры компании "Izmedic" гарантированно предоставят Вам всю необходимую информацию.

47068 0

Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объем резецируемой части желудка, после чего желудок и поперечную ОК выводят в рану. Бессосудистый участок с натянутой ЖОС рассекают. ЖОС берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой ПЖ и ДПК находят желудочно-сальниковую артерию и вместе с ЖОС ее пересекают между двумя зажимами и перевязывают.

Под контролем пальца, проведенного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязывают правую желудочную артерию. Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Считают необходимым проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномалийно отходящего от левой желудочной артерии (ЛЖА) основного ствола печеночной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления ЛЖА делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривизны, проводят зажим.

На отделенную от желудка ЛЖА накладывают зажимы, пересекают и перевязывают. Окончательно определяют границы резекции желудка и при необходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. ДПК захватывают зажимом ближе к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажимами отсекают желудок по ДПК. В тех случаях, когда язва располагается в ДПК, последнюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на ее заднемедиальной стенке, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится БДС. Дальнейший ход операции зависит от способа восстановления проходимости ЖКТ. В соответствии с этим различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-II, гастроеюнопластика.

Методы хирургического лечения ЯБ желудка (по А.А. Шалимову. В.Ф. Саенко):
1 — резекция желудка по Бильрот-1; 2 —резекция желудка по Бильрот-II; 3 — резекция кардиальной части желудка; 4 — лестничная резекция желудка (пo Schoemaker, Schmieden, Pauchet); 5 — резекция желудка пo Kelling—Madlener; 6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову; 7 — операция Ниссана; 8 — ваготомия с пилоропластикой (по Farris, Smith); 9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А.А Шалимову); 10 — ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (пo Zollinger); 11 — операция Ниссана; 12 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (пo А.А Шалимову); 13 — резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А.А Шалимову); 14 — селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Holle)

Мобилизация желудка по поводу язвы:
а-в — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности ДПК; г — перевязка ЛЖА

Резекция желудка по Бильрот-I. При этой операции культя желудка непосредственно соединяется с ДПК. Показанием к резекции желудка по Бильрот-I является предрасположенность больного к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого метода. Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-I. После мобилизации желудка на его удаленную часть накладывают зажимы (мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобилизованную часть желудка отсекают. На большой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету ДПК. Остальной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняжным швом или швом Коннеля. Накладывают второй ряд узловых серо-серозных швов.

При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-серозными швами, кроме участка у большой кривизны, который после иссечения шва с танталовыми скобками анастомозируют с ДПК. Незашитую часть культи желудка и ДПК сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные швы. Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку швом, а переднюю — погружным швом Коннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-серозными швами. Большой сальник, а при его отсутствии брыжейку поперечной ОК подшивают к желудку и ДПК в области входа в сальниковую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

Размеры удаляемой части желудка:
1 — субтотальная резекция; 2 — резекция 2/3 желудка; 3 — антрумэктомия

Чтобы избежать расхождения швов анастомоза на стыке, применяют поворот культи желудка на 90° с последующим соединением ее с ДПК или ТК (Kirschner, 1932). Таким образом, шов вновь сформированной малой кривизны располагается на задней губе анастомоза.

При высоко расположенных язвах малой кривизны желудка последнюю удлиняют (Shosmaker, 1957; П.М. Шорлуян, 1962). При удалении большой части желудка и отсутствии участка большой кривизны, удобного для создания трубки, накладывают ГЭА, т.е. операцию заканчивают по Бильрот-II.

Модификации резекции желудка по Бильрот-I (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Pean, Billroth; 2 —Rydygler, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden, Pauchet; 5, 6 — Haberer; 7— Goepel, Babcocr; 8 — Finsterer; 9 — Kutscha—Usserg, Pototschnig; 10 — Ito Soyesima; 11 - Horsley; 12 — Leriche; 13 - Lundblad; 14 - Winkelbauer; 15 - Oliani; 16 — Kirschner; 17— Mirizzi; 18 — Rechtenmacher; 19 — А. И. Лаббок; 20 — Shoemaker; 21 — Corriego и Bayer, 22 — Vician; 23 — Clemens; 24 — А.А Шалимов; 25 — Tomoda; 26 — Г.П. Зайцев; 27— А.А Шалимов; 28 - Andreoiu; 29,30 — АА Шалимов; 31,32— Г.А Хай; 33 — Оrr; 34,35 — Г.С. Топровер; 36 — Zacho, Amdrup

Ряд авторов (Flym и Longmire, I9S9; Kilcer и Symbas, 1962; B.C. Помслов и соавт, 1999) рекомендуют при резекции желудка по Бильрот-I сохранить привратник. При этом они полностью удаляют СО сохраняемого над привратником участка желудка, соединяя СО ДПК с СО культа желудка и укрывая затем линию швов серозно-мышечным лоскутом. А.А. Шалимов (1963) и Т. Маю (1967) предложили выкраивать надпривратниковый сегмент длиной 1,5-2 см, сохраняя при этом СО желудка, что значительно упрощает методику и улучшает результаты.

При невозможности закончить операцию наложением прямого ГДА накладывают анастомоз по типу конец в бок. Наибольшее распространение получил терминолатеральный ГДА по Габереру-Финнею-Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, оставляя участок по большой кривизне для анастомоза с вертикально рассеченной передней стенкой ДПК (Andreotu, 1961; Tomoda, 1961; и др.).

Учитывая преимущества метода Бильрот-I как наиболее физиологичного, предотвращающего или значительно уменьшающего тяжесть демпинг-синдрома, А.А. Шалимов (1962) разработал методику резекции желудка, при которой в случае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяжения швов культю желудка с ДПК.

Резекция желудка по Бильрот-II до настоящего времени является наиболее технически разработанной операцией. Этим объясняется ее доступность и распространенность. Различные модификации метода Бильрот-II классифицируют следующим образом (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

I. ГЭА по типу бок в бок:
1) передний впередиободочный анастомоз (Bilroth, 1985); У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передний впередиободочный анастомоз с ЭЭА (Braun, 1987);
3) передний позадиободочный анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задний впередиободочный анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задний позадиободочный анастомоз (Braun, 1894; Hacker, 1894).

II. ГЭА по типу бок в конец — задний позадиободочный У-анастомоз (Roux, 1893).

III. ГЭА по типу конец в коней:
1) позадиободочный У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередиободочный У-анастомоз (Rydygier, 1904; Eoresi, 1921).

IV. ГЭА по типу конец в бок:
1) впередиободочный тотальный У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередиободочный тотальный анастомоз с брауновским соустьем (Balfour, 1927);
3) впередиободочный тотальный антиперистальтический анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередиободочный нижний анастомоз (Hacker, 1885; Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередиободочный тотальный анастомоз (Reichel, 1908; Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадиободочный верхний анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадиободочный средний анастомоз (Wilms, 1911; Waes, 1947);
9) позадиободочный нижний анастомоз (Hofmeister, 1911; Finsterer, 1914);
10) позадиободочный нижний горизонтальный анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадиободочный нижний У-анастомоз (А.А Опокин, 1938; ИЛ. Агeенко, 1953);
12) позадиободочный нижний анастомоз с поперечным рассечением ТК (М.А. Мазурук, 1968; Moise и Harvey, 1925).

Резекция желудка по Бильрот-I. Методика А.А Шалимова:
а — ушивание малой кривизны; б — наложение первого ряда швов между культей желудка и ДПК; в — формирование гастродуоденального анастомоза; г — окончательный вид после операции

Существуют следующие модификации резекции желудка но Бильрот-II.
Самым ответственным и трудным этапом любой модификации метода Бильрот-II является ушивание культи ДПК. Несостоятельность культи ДПК является одной из основных причин неблагоприятных исходов резекций, составляющих в зависимости от характера язвы от 0,2 (И.К. Пипия, 1954) до 4,2% (Г.И. Шумаков, 1966).

Модификации резекции желудка по Бильрот-II (пo А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — Billroth; 2— Hacker; 3 — Kronlein; 4 — Roux; 5,6 — Braun; 7— Dubourg; 8 — Elselsberg; 9 — Rydygier; 10 — Moskowicz; 11 — Reichel, Polya; 12 — Cuneo; 13—Wilms; 14 — Hofmeister, Finsterer; 15 —Schiassi; 16 —Mayo; 17—Moynlnan; 18 — Goetze; 19 — Moynihan; 20 — Moise, Harvey; 21 — Balfour; 22— Neuber; 23 — АЛ. Опокина, И.А. Агеенко; 24 — Maingot

Все способы обработки культи ДПК разделяют на четыре группы (А.Л. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987): 1) применяемые при неизмененной ДПК; 2) при пенетрирующей язве; 3) при низкорасположенной неудалимой язве и 4) при внутреннем свище.

При неизмененной ДПК наибольшее распространение получили способы Дуайена—Бира, Мойнигена—Топровера, ушивание при помощи аппарата УКЛ-60, способ Русанова и др.

При способе Дуайена-Бира культю ДПК прошивают посередине через обе стенки и завязывают. Ниже накладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надежности шва ДПК подшивают к капсуле ПЖ.

При способе Мойнигена— Топровера обвивным непрерывным кетгутовым швом прошивают ДПК, захватывая в стежок оба зажима. Натягиванием нитей (вначале поочередно) герметично зашивают культю кишки. У основания шва накладывают кисетный шов. Кетгутовые нити завязывают и культю погружают в кисетный шов, как и при способе Дуайена-Бира. Для герметичности иногда накладывают еще один кисетный серозно-мышечный шов.

При способе Русанова ДПК пересекают между зажимами, наложенными на желудок и оставшуюся часть культи кишки, обвивным швом зашивают культю ДПК ниже жома и жом снимают. Нить затягивают и завязывают. Накладывают 8-образный кисетный шов, нити поднимают кверху, затягивают и завязывают. Если позволяет длина культи ДПК, то накладывают второй такой же 8-образный шов.

При низко расположенных пенетрирующих язвах наиболее часто применяют способы Ниссена (1933), Знаменского (1947), Сапожкова (1950), Юдина (1950), Розанова (1950), Шалимова (1968), Кривошеева (1953).

При способе Ниссена ДПК пересекают поперек на уровне язвы, пенетрирующей в ПЖ. На дистальный край язвы и переднюю стенку ДПК через все слои накладывают узловые швы. Подшивают переднюю стенку культи ДПК се розно-мышечными узловыми швами к проксимальному краю пенетрируюшей язвы с захватом капсулы ПЖ. При этом язва оказывается затампонированной передней стенкой культи ДПК.

Способ Знаменского является модификацией способа Ниссена. При этом способе ДПК пересекают поперечно над язвой, пенетрирующей в ПЖ. Подшивают переднюю стенку ДПК швами Прибрама к дистальному краю язвы. Вторым рядом узловых швов Прибрама подшивают переднюю стенку ДПК к проксимальному краю пенетрирующей язвы. На углы культи кишки накладывают узловые швы через все слои стенки. Перитонизируют культю ДПК путем наложения серо-серозных узловых швов на капсулу ПЖ и культю ДПК.

При применении способа "манжетки" (по Сапожкову) после мобилизации желудка рассекают стенку ДПК по краю язвы, пенетрирующей в ПЖ, и поперечно пересекают. Острым путем отсепаровывают СО ДПК от края на протяжении 2-3 см. Отворачивают «манжетку», образованную из серозно-мышечных слоев кишки, на СО накладывают кисетный шов, затягивают его и завязывают. Края «манжетки» сшивают узловыми швами. Серозно-мышечными швами подшивают культю ДПК к краям пенетрирующей язвы к капсуле ПЖ.

Ушивание культи ДПК по Русанову

При способе «улитки» (по Юдину) мобилизованную ДПК пересекают косо на уровне язвы, оставляя большую часть передней стенки кишки. На культю ДПК, начиная с нижнего угла, накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. Со стороны наложенного шва через всю толщу культи проводят второй шов, образующий последний виток «улитки». Шов, образующий «улитку», затягивают, «улитку» погружают в пенетрирующую язву, после чего шов проводят через проксимальный край язвы, где и завязывают. Прилежащий край «улитки» фиксируют к проксимальному краю язвы узловыми серозно-мышечными швами.

Ушивание культи ДПК по Знаменскому

Способ «манжетки» Сапожкова

Б.С. Розанов упростил наложение "улитки" за счет уменьшения числа витков, этим самым способствуя уменьшению возможности расстройства кровообращения в ней. После пересечения в косом направлении ДПК оставляют большую часть передней стенки. На культю ДПК (с нижнего угла) накладывают непрерывный вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи. На ушитую культю накладывают второй этаж узловых швов. Верхний угол ДПК подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верхний угол культи ДПК накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксимальный край пенетрируюшей язвы и завязывают. Накладывают узловые серозно-мышечные швы на культю ДПК и на «капсулу» ПЖ.

Способ «улитки» Юдина

Ушивание культи ДПК по Розанову

При способе Кривошеева (способ «погружного капюшона») после выкраивания языкообразного лоскута из стенки ДПК и его ушивания образуется «капюшон», который инвагинируют в просвет кишки кисетным швом, наложенным на его основание. Вторым кисетным швом, захватывающим края язвы, тампонируют дно се кишкой.

При способе А.А. Шалимова после мобилизации желудка освобождается стенка ДПК от кратера язвы (при пенетрации ее в ПЖ) до ее нижнего края. Кишку косо пересекают, освежая язвенные края и оставляя большую часть передней стенки. Острым путем отделяется стенка ДПК от дистального края язвенного кратера на глубину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нить проводится снаружи внутрь через покрытую серозной оболочкой стенку у отсепарованного заднего края ДПК, а изнутри наружу проводится нить через отсепарованную от язвы часть кишки, не покрытую серозной оболочкой.

В шов захватывают рубцовые ткани между стенкой кишки и язвой, и нить вновь проводится внутрь просвета кишки. Изнутри наружу проводится нить через покрытую серозной оболочкой стенку у ее отсепарованного переднего края. Получается «полукисет», при затягивании и завязывании которого герметично ушивается самый слабый участок культи ДПК, где соприкасаются края СО, ввогнутые внутрь просвета. Зашивая остальную часть культи ДПК, образуют «улитку», которую прикрывают скорняжными швами.

Боковые поверхности «улитки» ушивают серо-серозными швами, а на верхушку «улитки» накладывают полукисетный шов, которым подшивают ее к дистальному краю кратера язвы. Для создания герметизма узловыми П-образными швами культю ДПК подшивают к проксимальному краю язвенного кратера и к капсуле ПЖ.

При холедоходуоденальных свищах проводится резекция на выключение в сочетании с холедохостомией, холецистодуоденостомией и холедоходуоденоанастомозом (ХДА). В ряде случаев считается возможным отсечение свища с вшиванием его в ДПК или ТК.

В ряде случаев при наличии плотного инфильтрата вокруг ДПК, если бывает невозможным надежно ушить ее культю, то в качестве крайней меры считается возможным (допустимым) воспользоваться наружной дуоденостомией. В культю ДПК вводят катетер, вокруг которого ушивают культю с фиксацией последнего. Катетер охватывают сальником и вместе с дренажем выводят через отдельный разрез в правом подреберье и фиксируют к коже. Производят аспирацию. На 8-9-й день катетер пережимают, а на 10-12-й — удаляют.

Среди ГЭА наибольшее распространение получила методика, разработанная Hofmeister (1911) и Finsterer (1914).

При низко расположенных неудалимых язвах наиболее часто применяют резекцию желудка на выключение. Методику обработки культи ДПК при этом разработали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) и другие авторы. Применяемые в настоящее время способы резекции желудка на выключение предусматривают полное удаление СО антральной части желудка, вырабатывающей гастрин. Имеются различные способы резекции желудка на выключение язвы.

Способ Финстерера. При мобилизации желудка сохраняют питание верхней части ДПК и антральной части желудка на 2-3 см над привратником. Желудок пересекают на 3-4 см выше последнего. Культю желудка зашивают через все слои непрерывным кетгутовым обшиванием либо погружным или скорняжным швом. Второй ряд швов — серо-серозные узловые.

Способ Вильманса. Антральную часть желудка на расстоянии 4-5 см от привратника перехватывают зажимом. Рассекают серозно-мышечную оболочку ниже зажима до СО. На СО культи накладывают зажим и сероэно-мышечный слой культи отсепаровывают от СО до привратника, где СО легатурой перевязывают и отсекают выше последней. Над культей СО П-образными швами ушивают наглухо антральную серозно-мышечную трубку.

Способ Кекало. Является модификацией методики Вильманса, отличается способом ушивания серозно-мышечной трубки. После удаления СО рассекают серозно-мышечный конус по обеим кривизнам и укорачивают передний лоскут наполовину. Выше культи СО накладывают узловые серозно-мышечные швы и укрывают ее. Второй ряд швов фиксирует край переднего лоскута к заднему. Затем задний лоскут заворачивают направо, прикрывая второй ряд швов, и подшивают к серозной оболочке переднего лоскута.

Резекция на выключение по Кекало

Техника операции Гофмейстера-Финстерера. После мобилизации желудка по вышеописанной методике пережимают его твердым зажимом у привратника, перасекают ДПК и зашивают по одному из описанных методов. Если для прошивания культи ДПК и желудка применяется аппарат УКЛ-60, культя ДПК погружается в кисетный шов, а культя желудка ушивается серо-серозными швами от малой кривизны до начала намеченного анастомоза. Поперечную ОК подтягивают кверху. На уровне левого края позвоночника отыскивают петлю тощей юшки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отступя 10 см от нее, через межсосудистый участок брыжейки петлю тощей кишки берут на нитку-держалку.

Брыжейку поперечной ОК рассекают в бессосудистом месте и через разрез проводят взятую на держалку петлю тощей кишки. Петлю тощей кишки на расстоянии 4—10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой кривизны по направлению к большой кривизне и книзу на протяжении 8 см серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим — к большой. Петлю кишки подшивают таким образом, чтобы она была несколько повернута вокруг длинной оси. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Этот шов должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки.

Последний шов располагается на середине кишки. Отступя 0,5-0,8 см от наложенных серо-серозных швов, отсекают желудок, а если желудок был резецирован при помощи аппарата УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми скобками, а выбухающую СО срезают. Отступя 0,5-0,6 см от серо-серозных швов, рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анастомоза через все слои общих стенок накладывают непрерывный шов взахлестку.

Переднюю губу анастомоза сшивают кетгутовой нитью, выколотой изнутри наружу после последнего обвивного шва задней губы, непрерывным погружным швом Коннеля или скорняжным швом. Начальную и конечную кетгутовые нити анастомоза завязывают. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы, а в углу верхней части желудка и кишки — полукисетный шов, захватывающий стенку желудка и кишки со стороны приводящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомозом, инвагинируется внутрь.

Это так называемый внедряющий шов Гофмейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал два-три узловых шва, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подшивают к культе по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет приводящей кишки.

Благодаря образованию шпоры и сужению приводящей петли создаются благоприятные условия для продвижения химуса в отводящее колено. У желудочно-кишечного угла отводящей петли добавочно накладывают два-три укрепляющих П-образных шва. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК вокруг ГЭА, отступя от последнего 1-1,5 см, серо-серозными узловыми швами на расстоянии 2 см один от другого.

Резекция желудка по Бильрот-II:
а — проведение петли ТК через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; б — начало формирования задней губы анастомоза; в — окончательное формирование анастомоза; г — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки

При способе Райхеля-Полиа соединяют весь просвет желудка с просветом ТК. Анастомоз накладывают позадиободочно на короткой петле. Wilms (1911) накладывал анастомоз с нижней, неушитой частью культи желудка аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, но проводил кишку позадиободочно и фиксировал ее в окне брыжейки поперечной ОК. После наложения анастомоза между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх. При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.

При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля—Полна, накладывают ГЭА на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди поперечной ОК. Для улучшения эвакуации содержимого ДПК Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводящей и отводящей петлями.

С.И. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть желудочного шва несколькими узловыми швами к остаткам малого сальника и к капсуле ПЖ. Для уменьшения забрасывания содержимого культи желудка в приводящую петлю ее подшивают у малой кривизны, а отводящую петлю — у большой.

А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю—Полна производил инвагинацию малой кривизны, которую частично суживает ГЭА, наложенный со всем просветом желудка. При такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным. Moynihon (1923) предложил накладывать впередиободочный антиперистальтический анастомоз. Желудок при этом пересекают перпендикулярно продольной оси и анастомозируют весь его просвет.

Roux (1909) предложил накладывать У-образный анастомоз. Петлю кишки пересекают и соединяют с желудком, а проксимальную часть кишки вшивают в бок отводящей кишки. В последующем были предложены различные варианты У-анастомоза, отличающиеся способом соединения желудка и кишки.

Neuter (1927) предложил наложить горизонтально расположенный изоперистальтический ГЭА по большой кривизне. Moise и Harvey (1925) предложили при наложении анастомоза поперечно рассекать кишку на половину ее окружности.

Резекция кардиальной части желудка. Обычно выполняют при наличии в ней язвы. Основные этапы резекции: 1) мобилизация большой кривизны желудка; 2) мобилизация малой кривизны желудка с перевязкой левой желудочной артерии; 3) мобилизация ДПК по Кохеру; 4) резекция проксимальной половины желудка; 5) наложение ПЖА.

При этой операции мобилизуют левую долю печени путем рассечения треугольной связки, а затем оттесняют ее вправо. Мобилизацию желудка начинают с пересечения ЖОС в бессосудистом участке на уровне слияния правой желудочно-сальниковой артерии и продолжают снизу вверх, от тела желудка к пищеводу. На ЖОС, а затем на желудочно-селезеночную связку с короткими желудочными сосудами накладывают зажимы и пересекают их.

В заключение рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, а затем малый сальник. Из желудочно-поджелудочной связки выделяют левые желудочные артерию и вену, перевязывают и пересекают их. На пищевод накладывают зажимы Федорова и проксимальную половину желудка резецируют. Накладывают второй ряд серозных узловых швов, оставляя неушитым участок у большой кривизны для анастомоза. Культю желудка подводят под пищевод. ПЖА накладывают со стороны большой кривизны по одной из методик, обеспечивающих по возможности восстановление замыкательной функции кардиальной части желудка.

Утраченную замыкательную функцию кардиальной части желудка заменяют созданием клапанного механизма в ПЖА, использованием тонко-толстокишечной вставки, пластической трансформацией желудка (Г.П. Шорох и соавт., 2000).

Для предупреждения рефлюкса брюшную часть пищевода помешают в под-слизистый слой задней стенки культи желудка. Над пищеводом ушивают стенку желудка.

Кишечная пластика при резекции желудка. С целью предотвращения демпинг-синдрома, возникающего после резекции желудка по Бильрот-II, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пластики, которые направлены на включение в пищеварение ДПК, замедление опорожнения культи желудка и увеличение емкости последней. Пластическое замещение удаленной дистальной части желудка отрезком ТК впервые предложил и разработал в эксперименте П.А. Куприянов (1924).

В клинических условиях эта операция была впервые выполнена Е.И. Захаровым (1938). Техника ее заключается в следующем. После мобилизации желудка рассекают бессосудистую часть брыжейки поперечной ОК, в отверстие вводят начальную петлю тощей кишки длиной 20 см и укладывают изоперистальтически по отношению к желудку. По намеченной для резекции линии желудок пересекают между клеммами, удаляемую часть отворачивают вправо. Верхнюю половину просвета культи желудка со стороны малой кривизны зашивают двухрядным швом.

Брыжейку намеченной для вставки петли кишки рассекают по направлению к корню и мобилизуют настолько, чтобы можно было подвести начальную часть трансплантата к культе желудка без натяжения. Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении. Начальный конец образуемого трансплантата зашивают, погружают в кисетный шов и подшивают к верхней части культи желудка. Между незашитой частью культи желудка и подведенной кишкой двухрядными швами накладывают анастомоз по типу конец в бок. Пересекают ДПК и удаляют часть желудка. Затем пересекают отводящую петлю тощей кишки и отводящий конец трансплантата вшивают в культю ДПК по типу конец в конец.

Проходимость кишечника восстанавливают путем сшивания тощей кишки по типу конец в конец. Сшитую петлю тощей кишки перемещают через щель в брыжейку поперечной ОК в свободную брюшную полость. Брыжейку трансплантата справа и слева сшивают с остатками ЖОС и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ОК. Существует много вариантов гастроеюнопластики после резекции желудка. Во всех этих вариантах гастроеюнопластики трансплантат располагается изоперистальтически. Для замедления опорожняемости культи желудка и создания условий для ее порционного опорожнения предложена антиперистальтическая тонкокишечная пластика.

Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
1 — по Куприянову; 2, 6 — по Захарову; 3 — по Biebl, Henley; 4 — по Moroney; 5 — пo Poth; 7, 9 — по Розанову; 8 — по Курикуцэ и Урбановичу; 10, 12 — пo Poth и Cleveland; 11 — по Роткову

Григорян Р.А.

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

Классификация

В зависимости от локализации удаляемой части органа:

1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);

2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).

В зависимости от объема удаляемой части желудка:

1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;

2. обширные – резекция 2/3 желудка;

3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.

В зависимости от формы удаляемой части желудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера.

Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др.

Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.

В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I - Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.

Второй способ - Бильрот II - отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

Хирургическую операцию, во время которой удаляют 2/3 или 3/4 пораженного желудка, называют резекцией. Эта процедура травматична, поэтому ее назначают только в самых крайних случаях, когда другое лечение не может помочь. Когда происходит резекция желудка, то иссекается пораженная часть органа, а затем происходит восстановление непрерывности между двенадцатиперстной кишкой и культей. Давайте разберемся, насколько эффективна данная операция.

Что такое резекция желудка?

Резекция (удаление) желудка (код по международной классификации болезней К91.1) необходима, когда становятся бессильны консервативные методы лечения. Ее назначают пациентам, у которых диагностирован рак, язвенная болезнь, полипы и другие заболевания желудочно-кишечного тракта. Операция на желудке проводится в нескольких вариантах:

1. Частичная резекция нижней части желудка, когда сохраненная часть соединяется с двенадцатиперстной кишкой.
2. Частичная резекция верхней части желудка, когда иссекается верхняя область, которая вовлечена в патологический процесс, а затем производится последующее соединение пищевода с нижней частью органа.
3. Рукавная (продольная) гастропластика, Эту разновидность операции применяют при лечении ожирения, когда удаляют большую часть желудка с сохранением естественных соединений двенадцатиперстной кишки и пищевода.
4. Полная резекция желудка, когда удаляют весь орган, а затем осуществляют соединение между двенадцатиперстной кишкой и конечной частью пищевода.

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютными показателями к резекции являются злокачественные опухоли желудка, когда операция дает шанс больному на продление жизни. Врачи назначают хирургическое вмешательство, когда длительно не заживают язвы, понижена кислотность желудочного сока или происходят тяжелые рубцовые изменения, которые дают ярко выраженную клиническую картину.

Рак желудка

Все органы человеческого тела состоят из клеток, которые растут и делятся, когда нужны новые клетки. Но иногда этот процесс нарушается и начинает протекать по-другому: клетки начинают делиться, когда организм в этом не нуждается, а старые клетки не умирают. Происходит накопление дополнительных клеток, образующих ткань, которую врачи называют опухолью или новообразованием. Они могут быть доброкачественными или злокачественными (раковыми).

Рак желудка начинается во внутренних клетках, но со временем вторгается в более глубокие слои. В этом случае опухоль может прорастать в соседние органы: пищевод, кишечник, поджелудочную железу, печень. Причины злокачественного новообразования желудка разделяют на несколько видов:

• плохое питание, особенно связанное со злоупотреблением жареной, консервированной, жирной и острой пищей;
• курение и алкоголь;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: язва, гастриты;
• наследственная предрасположенность;
• гормональная активность.

Тяжелая язва желудка

Язвой называют дефект слизистой оболочки желудка. Язвенная болезнь характеризуется периодическими обострениями, особенно в весенне-осенний период. Главной причиной развития заболевания являются частые стрессы, напрягающие работу нервной системы, которая вызывает мышечные спазмы в желудочно-кишечном тракте. В результате такого процесса происходит сбой в питании желудка, а желудочный сок оказывает пагубное влияние на слизистую оболочку. Другие факторы, приводящие к развитию язвенной болезни:

• нарушенный режим питания;
• хронический гастрит;
• генетическая предрасположенность;
• длительный прием медикаментов.

При хронической язве желудка происходит на слизистой оболочке органа образование язвенных дефектов. Резекция этих патологий выполняется при развитии осложнений заболевания, когда отсутствует эффект от консервативной терапии, возникает кровотечение, развитие стеноза. Это самый травматический вид хирургического вмешательства при язве желудка, но и самый эффективный.

Лапароскопическая резекция при ожирении

Лапароскопическая хирургия – это эндоскопический способ операции на желудке, который выполняется через проколы в брюшной полости специальным инструментом без широкого разреза. Такая резекция проводится с наименьшей травматичностью для пациента, а косметический послеоперационный результат намного лучше. Показанием к лапароскопической резекции желудка является крайняя стадия ожирения, когда ни лекарства, ни строгая диета пациенту уже не помогает.

При ожирении происходит нарушение обмена веществ, а когда процессом похудения уже нельзя управлять, врачам приходится убирать часть желудка, после чего больной избавляется от проблемы, худеет и постепенно возвращается к повседневной жизни. Но самое большое преимущество лапароскопии – это восстановление нормального обмена веществ, снижение риска проявления атеросклероза, и ишемических болезней сердца. Смотрите в видео, как проводится лапароскопическая резекция желудка:

Техника операции

Проведение резекции желудка – это технически сложный процесс, а чтобы не столкнуться с послеоперационными воспалениями, появлением рубцов и других осложнений, следует относиться серьезно к выбору медицинского учреждения и к квалификации хирургов. Выбор техники операции зависит от степени поражения органа, состояния больного, его возрастных, анатомических и других особенностей. Все виды резекции проводятся под общим наркозом, а продолжительность оперативного вмешательства на желудке не превышает трех часов.

Основные способы проведения операции

Существует множество разных вариантов резекции и восстановления желудка. Впервые провел подобную операцию Теодор Бильрот еще в 1881 году, а 1885 он же предложил еще один способ восстановления работы желудочно-кишечного тракта. Эти операции на желудке применяются до сих пор, но на сегодняшний день они модернизированы и упрощены, поэтому доступны для большого круга практикующих хирургов. Вид операции врач подбирает индивидуально в каждом случае, но чаще применяют:

1. Субтотальную дистальную резекцию, когда очаг поражения расположен в пилороантральной части нижней трети желудка (вся малая кривизна).
2. Субтотальную проксимальную резекцию, проводимую при раке желудка 1 и 2 степени, когда удаляется малый сальник, лимфоузлы, малая кривизна и участок большого сальника.
3. Гастрэктомию, которая проводится при наличии первично-множественной опухоли или при инфильтративном раке, расположенным в среднем отделе желудка. Удалению подлежит весь орган, а между пищеводом и тонкой кишкой накладывается анастомоз.

По Бильрот 1

Резекция желудка по Бильрот 1 – это иссечение 2/3 органа, когда сохраняется физиологический путь движения пищи с участием экскрета поджелудочной железы и желчи. Во время хирургического вмешательства соединяется соустье двенадцатиперстной кишки и желудка конец в конец. Применяют этот способ при полипах, малигнизированных язвах, небольших раковых опухолях желудочного антрального отдела.

По Бильрот 2

При резекции по Бильрот 2 удаляется обширная часть глухой культи двенадцатиперстной кишки и желудка, передний и задний анастомоз (соединение двух органов). После этой операции нарушается физиологический путь движения пищи – она поступает сразу в тощую кишку, возможно забрасывание желчи и нарушение анастомоза. Резекция по Бильрот 2 имеет больше показаний, так как она выполняется на язвах желудка любой локализации и при раке, поскольку дает врачу возможность выполнить обширное удаление органа до 70 %.

По Гофмейстеру-Финстереру

Методика Гофмейстера-Финстерера – это модифицированный вариант Бильрот 2, который предусматривает резекцию не менее 2/3 органа при язвенной болезни. Во время операции удаляют всю секреторную зону, после чего двигательная функция желудка претерпевает значительные изменения: ослабевает перистальтика, функция привратника, который обеспечивает постепенную эвакуацию пищи, вообще выпадает.

По Ру

Метод Ру – это удаление части органа с У-образным гастроэнтероанастомозом. В этом случае пересекается тощая кишка, а ее дистальный конец ушивают и соединяют с нижней третью желудочной культи. Это тоже модификация Бильрот 2, которая показана при дуоденогастральном рефлюксе эзофагите, который характеризуется забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

По Бальфуру

Способ Бальфура – это накладывание желудочно-кишечного соединения на длинной петле тощей кишки. Этот метод предотвращает патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта, а также применяется при очень высокой резекции по поводу язвенной болезни или невозможности подшивания другим способом из-за анатомических особенностей культи желудка. Резекция по Бальфуру ликвидирует промежуток между коленами тощей кишки, что исключает в дальнейшем возникновение кишечной непроходимости.

Процесс реабилитации после операции

Как после любого хирургического вмешательства, так и после резекции желудка возникают всяческие осложнения и риски развития негативных симптомов: перитонит, кровотечение, анемия, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром. Средняя продолжительность нахождения пациента в стационаре после операции составляет от 2 до 3 недель, а сидеть больной может уже на 5-6 день после резекции. По рекомендации врача физическая активность должна быть ограничена некоторое время, а в течение 4-6 месяцев следует носить бандаж. Полное восстановление функций ЖКТ происходит через 3-5 лет.

Диета и питание после резекции

После удаления части желудка питание должно быть откорректировано, ведь пища очень быстро после резекции поступает из пищевода в тонкий кишечник, поэтому во время еды не всегда будет происходить полноценное всасывание полезных веществ. Избежать осложнений после операции на желудке помогут следующие правила питания:

• принимать пищу до 6 раз в день;
• кушать не спеша, тщательно пережевывая пищу;
• ограничить блюда, содержащие легкоусвояемые углеводы: мед, сахар, варенье;
• чай, молоко, кефир и другие напитки следует употреблять не ранее, чем через 30 минут после еды, чтобы не перегружать желудок;
• особое значение следует придавать животным белкам, которые содержатся в курице, яйцах, рыбе, сыре, твороге и витаминам, содержащимся в овощах, фруктах, ягодах, травяных отварах.

В первые 3 месяца после резекции нужно делать особенный акцент на питании, ведь в это время происходит приспособление пищеварительной системы к новым условиям существования. В это время надо употреблять в пищу преимущественно протертые или измельченные продукты, приготовленные на пару. Рекомендуемые блюда: супы на овощном бульоне, протертые молочные каши, овощные суфле, фруктовые пудинги, паровые омлеты, цельное молоко, сметанные соусы, некрепкие кофе со сливками и чай с молоком.

Примерное меню

• 1 й день: полное голодание;
• 2 й день: фруктовый кисель, несладкий чай, минеральная вода без газа каждые 3 часа по 30 мл;
• 3 и 4 дни: яйцо всмятку, 100 мл несладкого чая, рисовая каша, мясной крем-суп, отвар шиповника, творожное суфле;
• 5 и 6 дни: паровой омлет, чай с молоком, протертая гречневая каша, протертый рисовый суп, мясные кнели на пару, морковное пюре, фруктовый кисель;
• 7 й день: жидкая рисовая каша, 2 яйца всмятку, творожное суфле без сахара, протертый овощной суп, мясные паровые котлеты, рыбное филе на пару, картофельное пюре, кисель, сухари из белого хлеба.