Не считая возрастных, у детей и взрослых вызываются одними и теми же причинами. Часто они бывают вторичными по отношению к изменениям комплек­са QRS, например при его расширении из-за нарушения прово­димости или увеличении амплитуды при гипертрофии желудоч­ков. При этих вторичных изменениях угол между электрически­ми осями комплекса QRS и зубца Т остается нормальным. Пер­вичные изменения зубца Т не сопровождаются изменениями комплекса QRS. Они могут быть вызваны физиологическими причинами, электролитными нарушениями или другими пато­логическими состояниями: приемом препаратов (особенно сер­дечных гликозидов), миокардитами и перикардитами, кардио- миопатиями, дегенеративными заболеваниями ЦНС и ишемией миокарда. Ниже кратко рассматриваются изменения сегмента ST и зубца Т, вызванные физиологическими причинами и элект­ролитными нарушениями, а остальные изменения рассматрива­ются в соответствующих главах.

Электролитные нарушения

Интервал QT удлиняется при гипокальциемии и укорачивается при гиперкалъциемии. Поскольку интервал QT изменяется в зави­симости от ЧСС , рассчитывают корригированный интервал QT (QTc), равный QT/VRR. Его нормальные значения лежат в диапа­зоне 0,36-0,44 с. Низкий уровень магния может усиливать дейст­вие гипокальциемии; так, удлинение интервала QT при гипокаль­циемии может сохраняться после ее коррекции и исчезать только после назначения магния. Интервал QT может изменяться под действием некоторых других факторов: при приеме сердечных гликозидов и перикардите он слегка укорачивается, а при мио­кардите и некоторых врожденных синдромах - удлиняется.

При гиперкалиемии зубцы Т высокие и заостренные; явно па­тологическими они становятся при уровне калия в сыворотке выше 7 ммоль/л. При более высоких концентрациях калия по­мимо роста зубцов Т отмечается снижение амплитуды комплек­са QRS, его расширение и удлинение интервала PQ. При уровне калия выше 9 ммоль/л происходит остановка предсердий, ком­плексы QRS становятся очень широкими и может развиться фиб­рилляция желудочков. Недоношенные более устойчивы к ги­перкалиемии. При гипокалиемии менее 3,5 ммоль/л зубцы Т ста­новятся низкими. При дальнейшем снижении уровня калия по­является зубец U и депрессия сегмента ST.

Физиологические изменения сегмента ST и зубца Т

Физиологические изменения необходимо знать, чтобы не при­нять их за признак сердечного заболевания. Холодные напитки могут охлаждать нижнюю стенку левого желудочка и вызывать глубокие зубцы Т в левых грудных отведениях. Отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях могут возникать также по­сле обильной еды, что некоторые исследователи связывают с ги­пергликемией. Если выясняется, что обследуемый недавно пил холодные напитки или ел, следует снять ЭКГ натощак: измене­ния зубца Т могут оказаться физиологическими и исчезнуть.

Изменения зубца Т могут быть связаны также с тревожностью и гипервентиляцией. Поэтому следует обратить внимание на психологическое состояние больного и снять ЭКГ после физи­ческой нагрузки и гипервентиляции, чтобы оценить их влияние на ЭКГ.

После пароксизма тахикардии зубцы Т могут оставаться ин­вертированными в течение нескольких часов или суток, возмож­но, за счет преходящей ишемии миокарда или потери кардио- миоцитами калия; обычно зубцы Т через какое-то время восста­навливаются, что, вероятно, указывает на отсутствие органиче­ского поражения.

Следует помнить еще о двух важных вариантах нормы. Пер­вый - это синдром ранней реполяризации, встречающийся у детей и молодых людей. При нем отмечаются высокие зубцы Т и подъ­ем сегмента ST в грудных отведениях, а иногда и в отведениях от конечностей. Связаны ли эти изменения с нарушениями репо­ляризации - не известно. Этот синдром следует отличать от пе­рикардита, при котором зубцы Т не такие высокие и изменяются в динамике. Второй вариант - отрицательные зубцы Тв отведе­ниях над верхушкой сердца, при этом зубцы Т в отведениях справа и слева от верхушки остаются положительными. Этот вариант чаще встречается у молодых людей, может регистрироваться не­постоянно, и его происхождение не известно. Как и при других физиологических изменениях зубцов Т, после приема внутрь со­лей калия зубцы Т становятся положительными. Кроме того, зубцы Т в левых грудных отведениях могут быть отрицательны­ми во время тренировок у спортсменов, что также следует счи­тать нормой.

Отражает распространение волны возбуждения на базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков.

1. Необязательный отрицательный зубец, следующий за зубцом R, может отсутствовать в отведениях от конечностей и V5-6 .

2. При наличии нескольких зубцов обозначается соответственно S,

S`, S``, S``` и т.д.

3. Продолжительность менее 0,04 сек, амплитуда в грудных

отведениях наибольшая в отведениях V1-2 и постепенно уменьшается к V5-6 .

Сегмент ST

Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала Т (или от конца R при отсутствии зубца S).

1. Продолжительность ST зависит от частоты пульса.

2. В норме сегмент ST расположен на изолинии, депрессия ST

допускается не более 0,5 мм (0,05 mV) в отведениях V2-3 и не более 1 мм (0,1 mV) в остальных отведениях.

3. Его подъем не должен превышать 1 мм во всех отведениях за исключением V2-3 .

4. В отведениях V2-3 патологическим следует считать подъем сегмента ST ≥2 мм (0,2 mV) у лиц старше 40 лет, у лиц моложе 40

лет ≥2,5 мм (0,25 mV) у мужчин и ≥1,5 (0,15 mV) у женщин соответственно.

Зубец Т

Отражает процессы реполяризации желудочков. Это наиболее лабильный зубец.

1. В норме зубец Т положительный в тех отведениях, где комплекс QRS представлен преимущественно зубцом R.

2. При нормальном расположении сердца зубец T положительный в отведениях I, II, III, aVL и aVF, отрицательный в отведении aVR.

3. T III может быть сниженным, изоэлектричным, слабоотрицательным при отклонении электрической оси сердца влево.

4. В отведении V 1 зубец Т с одинаковой частотой может быть отрицательным, изоэлектричным, положительным или

двухфазным, в отведении V2 чаще положительный, в отведениях V3-6 всегда положительный.

При качественном описании следует выделять низкий зубец Т, если его амплитуда составляет менее 10% от амплитуды зубца R в данном отведении; уплощенный при амплитуде от -0,1 до 0,1 mV; инвертированный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V2 -V6 , если его амплитуда составляет от -0,1 до -0,5 mV; отрицательный при амплитуде от -0,5 mV и более.

Интервал QT (QRST)

Отражает электрическую систолу сердца. Измеряется от начала зубца Q (или R если Q отсутствует) до конца зубца Т.

1. Продолжительность зависит от пола, возраста, частоты ритма. Нормальная величина QT (коррегированный QT; QTc)

2. Нормальные величины QT колеблются в пределах 0,39–0,45 сек.

3. Если измерения производятся в разных отведениях, за основу

принимается самое большое значение (обычно в отведении V2 - V3 ).

4. Удлинением интервала QT считается у женщин 0,46 сек и более, у мужчин 0,45 сек и более, укорочением – 0,39 сек и менее.

Зубец U

Непостоянный, небольшой амплитуды (1–3 мм или до 11% амплитуды зубца Т) зубец, конкордантный (однонаправленный) зубцу Т, следующий за ним через 0,02–0,04 сек. Наиболее выражен в отведениях V2 -V3 , чаще при брадикардии. Клиническое значение не ясно.

Сегмент ТР

Отражает фазу диастолы сердца. Измеряется от конца зубца Т (U) до начала зубца Р.

1. Расположен на изолинии, длительность зависит от частоты ритма.

2. При тахикардии длительность сегмента ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.

Интервал RR

Характеризует продолжительность полного сердечного цикла – систолы и диастолы.

1. Для определения частоты сердечных сокращений необходимо разделить 60 на значение RR, выраженное в секундах.

В тех случаях, когда частота ритма у одного пациента отличается в коротком промежутке времени (например, при фибрилляции предсердий),

следует определить максимальную и минимальную частоты ритма по наибольшему и наименьшему значению RR или рассчитать среднюю частоту ритма по 10 последовательным RR.

При различных нарушениях работы сердца наиболее распространенным методом диагностики остается (электрокардиограмма). Это простой, быстрый и безболезненный способ определить, есть ли нарушения в работе сердца.

Расшифровкой кардиограммы занимается отдельный специалист. Она представляет собой график, разделенный на сегменты. Сегмент ST является важным показателем, поэтому отклонения в данном случае могут указывать на серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы или угрожающие жизни состояния.

Сегмент ST — что это такое и за что он отвечает?

Как известно, расшифровкой кардиограммы должен заниматься только врач. Необученному человеку очень трудно разобраться в графиках. Сама процедура ЭКГ проводится очень быстро, но при этом является достаточно информативной.

Она показывает , ритм сердца, сокращения желудочков и т.д. Весь график состоит из различных линий и сегментов, каждый из которых выполняет свою функцию. Стоит помнить, что оценивать результат необходимо полностью, информация исключительно по одному сегменту мало что даст.

Депрессия сегмента ST — это не заболевание, а отклонение от нормы в кардиограмме. Причин для такого состояния может быть несколько и определить их без дальнейшего обследования трудно.

Особенность данного сегмента заключается в следующем:

1. Сегмент располагается между точками S и T, причем зубец S всегда отрицательный, то есть находится ниже изоэлектрической линии. Зубец Т, как правило, располагается выше.
2. Этот сегмент оценивается в комплексе, но в большинстве случаев он показывает, насколько хорошо миокард насыщается кислородом.
3. Размер сегмента зависит от ЧСС. Чем чаще сокращается сердце, тем короче этот участок.
4. Сегмент ST отражает тот период работы сердца, когда оба желудочка находятся в состоянии возбуждения.
5. Участок ST всегда горизонтальный и располагается примерно по уровню изоэлектрической линии. Однако если он находится немного выше (на пару клеток), то это также считается нормой.

Особое внимание этому участку уделяют при диагностики ишемической болезни и подозрении на инфаркт миокарда.

О депрессии сегмента говорят в том случае, если он опустился ниже изоэлектрической линии более, чем на полмиллиметра.

Однако для постановки диагноза и определения причин требуется дальнейшее обследование работы сердца, и т.д. В некоторых случаях даже депрессия сегмента может быть признаком нормы. Учитывается не только глубина понижения сегмента относительно изоэлектрической линии, но и ее смещение, расположение зубцов, кривизна, наклон, расположение других зубцов.

Причины депрессии сегмента ST

Если на ЭКГ проявилось такое явление, как депрессия сегмента ST, необходимо выявить причины, которые к этому привели. Они могут быть как физиологические, так и патологические.

Как правило, сильные отклонения от нормы указывают на наличие в организме патологии. Запускать такие случаи нельзя, необходимо дальнейшее обследование организма.

Среди причин депрессии сегмента ST называют:

• Ишемия миокарда. Под ишемическим поражением миокарда подразумевают прекращение кровоснабжения его части из-за патологического сужения сосудов или артерий, закупорки их просвета. Ишемическая болезнь сердца обычно идет параллельно с . Это опасное для жизни состояние. Угроза напрямую зависит от степени поражения миокарда, количества отмерших тканей.
• Гипервентиляция легких. Этот синдром наблюдается при частом поверхностном дыхании, когда происходит перенасыщение кислородом тканей, а уровень углекислого газа в крови падает. Такое явление также может приводить к нарушениям электрокардиограммы. Причиной подобного состояния может быть страх, стресс, сильная эмоциональная встряска.
• Гипокалиемия. Как известно, калий является важным элементом для работы сердца. Калий поддерживает нормальную сократительную функцию мышц. Недостаток калия возникает по причине неправильного питания, нарушения обмена веществ.
• . Это заболевание вегетативной нервной системы, которое сопровождается целым комплексом симптомов. Дистония влияет на работу сердца, артериальное давление. Причинами могут служить заболевания эндокринной системы, гормональные сбои, сильные стрессы.
• Беременность. Во время вынашивания ребенка нагрузка на сердечно-сосудистую систему значительно возрастает. Нередкое явление – тахикардия беременных. По причине повышенного ЧСС на кардиограмме могут появляются отклонения от нормы.

Определить степень отклонения может только врач. Нужно помнить, что перед обследованием врачу сообщается обо всех принимаемых препаратах. Некоторые медикаменты способны влиять на работу сердца и ЧСС, что может привести к отклонениям в кардиограмме.

Какими симптомами сопровождается отклонение?

Клиническая картина может отличаться в зависимости от того, какое заболевание привело к депрессии сегмента ST

Проявления могут быть сердечными и несердечными. Так, например, нередко подобные нарушения сопровождаются признаками настоящей депрессии, расстройства нервной системы, которые могут быть как следствием, так и причиной состояния.

Среди распространенных клинических проявлений выделяют:

1. Боль в грудной клетке. Боль появляется не всегда. При небольших отклонениях заболевание протекает безболезненно. Сильные боли в грудной клетке, отдающие в спину и руку, могут быть признаками начинающегося . Часто сердечные боли исчезают после приема таблетки нитроглицерина.
2. . Депрессия сегмента ST сопровождается нарушениями ЧСС, чаще всего учащенным сердцебиением. Тахикардия может проявляться при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
3. Затрудненная физическая активность. При проблемах с сердцем большие нагрузки становятся невозможными. При активных занятиях спортом появляется одышка, тахикардия, боли в груди и другие неприятные симптомы.
4. . Ощущение нехватки воздуха может возникать как после физических упражнений, так и в состоянии покоя. Второе является более тревожным признаком и указывает на ухудшение кровоснабжения тканей легких.
5. Головные боли. Заболевания сердечно-сосудистой системы нередко протекают на фоне гипертонии. Повышенное приводит к спазмированию сосудов и мигреням. Обычно боль локализуется в затылочной области.

При обращении к кардиологу очень важно правильно и полно описать имеющиеся симптомы. Сбор анамнеза поможет в постановке диагноза. Необходимо уточнить, когда и после чего появляются симптомы, насколько они интенсивны и когда исчезают.

Также стоит обращать внимание на такой симптом, как кашель. На первый взгляд он не связан с сердечными заболеваниями, но приступы кашля могут быть вызваны недостаточным питанием тканей легких. Также может появляться чувство сдавливания в области груди, что является признаком стенокардии и нуждается в обследовании.

Особенности лечения и прогноз

Врач назначит лечение после того, как точно определит причины нарушений. В первую очередь при появлении проблем с сердцем и склонности к ишемии врачи рекомендуют изменить образ жизни: отказаться от вредных привычек, следить за питанием, не пренебрегать посильными физическими нагрузками, больше бывать на свежем воздухе.

Терапия может включать в себя:

• Антиагреганты. Это препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, предназначенные для . Они снижают риск образования тромбов, служат профилактикой инфарктов и . Препараты имеют ряд побочных эффектов, например, повышают риск развития кровотечения, поэтому длительность курса нужно регулировать.
• Нитраты. Сюда относится в первую очередь Нитроглицерин. Эти средства расширяют сосуды и обеспечивают нормальный приток крови к сердечной мышце, насыщая ее кислородом. Нитраты незаменимы при остром инфаркте миокарда.
• Адреноблокаторы. В группу этих препаратов входят Метопролол, Атенолол. Они помогают нормализовать , восстановить нарушенный сердечный ритм. Нередко назначаются при ишемической болезни сердца и .
• Статины. Причиной ишемии обычно бывают холестериновые бляшки, закупоривающие просвет сосудов. Статины снижают уровень . К ним относятся Симвастатин, Аторвастатин. Также считается, что эти препараты снижают болевой синдром и служат профилактикой инфаркта миокарда.

Больше информации об ЭКГ можно узнать из видео:

К ишемии сердца и другим сердечным патологиям может приводить лишний вес, поэтому в первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Также рекомендуется нормальный режим труда и отдыха. На работу сердечно-сосудистой системы большое влияние оказывает стресс и постоянное переутомление.

Не следует самостоятельно назначать себе лечение без консультации врача. Бесконтрольный прием препаратов может привести к обратному эффекту и спровоцировать новые осложнения. Прогноз зависит от своевременности лечения. На ранних этапах он, как правило, благоприятный.

Если читатель думает, что электрокардиограф может четко зафиксировать отсутствие электрических токов в сердце (так называемый нулевой уровень потенциала), то он ошибается. В организме существуют множество посторонних токов, например кожные потенциалы или потенциалы, возникающие из-за разной концентрации ионов в различных жидких средах организма. Следовательно, при наложении электродов на две конечности посторонние токи подобного рода не дают возможности четко зафиксировать нулевой (изоэлектрический) уровень на электрокардиограмме. По этой причине для определения нулевого уровня потенциала необходимо выполнить следующую процедуру: прежде всего найти на электрокардиограмме точку, которая соответствует полному завершению деполяризации желудочков, т.е. завершению комплекса QRS. С этого момента все отделы желудочков деполяризованы, включая поврежденные и нормально функционирующие участки миокарда; электрические токи в сердце и окружающих тканях отсутствуют; на электрокардиограмме в этот момент регистрируется нулевой потенциал. Эта точка известна как J-точка электрокардиограммы.

J-точка используется для анализа потенциалов повреждения и вызванных ими токов повреждения. Для этого на электрокардиограмме в каждом отведении проводится горизонтальная линия, проходящая через J-точку. Эта горизонтальная линия обозначает нулевой уровень потенциала, отклонение от которого, связанное с появлением токов повреждения, может быть измерено.

Использование J-точки для построения вектора потенциала повреждения. На рисунке представлены электрокардиограммы (отведения I и III) патологически измененного сердца. В обоих отведениях видны потенциалы повреждения. Другими словами, уровень расположения J-точки на представленных электрокардиограммах не совпадает с уровнем сегмента Т-Р. Горизонтальная линия, проходящая через J-точку, представляет собой нулевой уровень потенциала сердца. Потенциал повреждения в каждом отведении - это разница между нулевым уровнем и началом зубца Р, выраженная в милливольтах. В отведении I регистрируется положительный потенциал повреждения, т.к. смещение сегмента Т-Р происходит вверх от нулевого уровня. В отведении III регистрируется отрицательный потенциал повреждения, т.к. смещение сегмента Т-Р происходит вниз от нулевого уровня.

В нижней части рисунка величина потенциала повреждения отложена на соответствующей полуоси отведений I и III . Затем по правилам векторного анализа, изложенным ранее, определен результирующий вектор потенциала повреждения желудочков. В данном случае результирующий вектор направлен справа налево и вверх. Его направление определяется углом -30°. Если мысленно поместить найденный вектор на поверхность желудочков сердца, его отрицательный конец укажет на локализацию постоянно деполяризованной поврежденной зоны миокарда. В данном случае это боковая стенка правого желудочка.
Безусловно, такой анализ - сложная процедура.

Учебное видео оценки комплекса QRS на ЭКГ в норме и при патологии

Потенциал повреждения при нарушениях коронарного кровообращения

Недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к снижению уровня метаболизма по трем причинам: (1) снижение доставки кислорода; (2) накопление избытка углекислого газа; (3) снижение доставки питательных веществ. В этих условиях клетки часто выживают, но процесс реполяризации клеточных мембран нарушается. Все время, пока продолжается ишемия, ток повреждения продолжает течь в диастолический период (сегмент Т-Р) каждого сердечного цикла.

Тяжелая ишемия миокарда , которая развивается в результате окклюзии коронарных артерий, приводит к формированию мощных токов повреждения между пораженной зоной и остальной массой миокарда во время интервала Т-Р. Следовательно, одним из важнейших электрокардиографических признаков острого коронарного тромбоза является выраженный потенциал повреждения.

Я долго думал о том, как написать этот раздел для врачей не кардиологов и пришел к выводу, что самым важным будет научится не пропустить признаки инфаркта. Считаю, что это будет большим достижением, чем забивать себе голову такими понятиями как: эндокардиальная, эпикардиальная ишемии и механизмами их развития, каким образом протекают стадии инфаркта различных стенок, какие артерии отвечают за тот или иной участок сердца и так далее. Оставим эти «фигуры высшего пилотажа» кардиологам, у нас цели более земные.

Итак начнем мы с самого главного — Инфаркт миокарда с элевацией ST . Такой инфаркт сопровождается очень высокой смертностью и требует срочного лечения, желательно открыть артерию в течение первых 60-90 минут. Поэтому пропустить его является непростительной ошибкой. Любому врачу во чтобы то ни стало необходимо научиться находить элевацию ST на ЭКГ. Вы может не знать как определять ритм и блокады, но инфаркт с элевацией ST нужно знать в лицо.

С этого момента мы познакомимся с «розовыми ЭКГ», которые вы привыкли видеть ежедневно. Как всегда, я постараюсь использовать ЭКГ высокого качества, но во время инфаркта и/или когда больной мечется в кровати от боли в груди «образцовые ЭКГ» получаются редко.

Элевация ST и инфаркт с элевацией ST

Для того чтобы правильно оценить степень элевации нужно знать в каком месте ее измерять.

Вот посмотрите на картинку, где вы будете измерять тут элевацию? Если возьмете левее, то будет меньше, праве-больше.

Для того чтобы стандартизировать измерения в практику была введена методика определения точки j- junction, которая находится в месте где заканчивается зубец S (если нет S, то R) и начинается сегмент ST. Если от точки j отступить 0,04 с (то есть 2 мм при скорости движения ленты 50 мм/сек), то в найдете точку i в которой и нужно измерять высоту элевации или депрессии.

В норме элевация не превышает 1 мм, но в отведениях V2-V3 может быть до 2 мм или даже 2,5 мм, у лиц моложе 40 лет. Есть различные цифры и в том числе и по точке i, но я вам рекомендую пользоваться этими показателям, пусть вы когда-нибудь «перебдите», но это лучше чем пропустить.

Давайте посмотрим как это выглядит в жизни.

Вот так выглядят измерения. Вы можете увидеть элевацию не менее 2 мм в отведении III и почти 1,5 мм в отведении AVF

Теперь, что касается инфаркта с элевацией ST

Важнейшим критерием на ряду с элевацией являются реципрокные изменения — депрессия ST в отведениях, противоположных области инфаркта. То есть, если где-то есть элевация, то где-то рядом должна быть депрессия . В редких случаях реципрокальные изменения возникают в тех участках, которые на обычных ЭКГ не видны, но давайте договоримся сразу — всех больных с элевацией ST и соответствующими жалобами вы отправляете на госпитализацию немедленно или представляете их кардиологу.

Ситуации в которых вы можете решать проблему самостоятельно ограничиваются случаями, когда у вас на руках имеется ЭКГ для сравнения. То есть, вы со 100% уверенность можете утверждать, что ЭКГ выглядела так и ранее, например: случаи с постинфарктыми изменениями или синдром ранней реполяризации — об этом поговорим далее.

Теперь давайте вернемся к предыдущей ЭКГ. Это — инфаркт.

ЭКГ №1

Красным цветом выделена элевация, а зеленым депрессия являющаяся реципрокальной. Такая ЭКГ в 99,9999% случаев говорит об остром инфаркте в области нижней стенки (III, aVF). Запомните, чтобы говорить о наличии нфаркта, вам нужно иметь изменения в смежный отведения. Например (III, aVF или I, aVL или два соседних грудных отведения).

ЭКГ №2

Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ с нижним инфарктом. Не обращайте внимание на мелкую дрожь в отведениях V1-V2 — это артефакты и они ничего не значат.

Красным выделена область элевации , зеленым — реципрокной депрессии . Желтый — это также реципрокные изменения, но из-за наличия полной блокады правой ножки пучка Гиса (надеюсь вы ее заметили) это утверждение можно оспорить.

ЭКГ №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.