Почему скапливается жидкость в плевральной полости. Жидкость в плевральной полости Образование плевральной жидкости

Гидроторакс легких — это опасное патологическое состояние, при котором в плевральной полости легких накапливается избыточное количество жидкости.

Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение целого ряда заболеваний дыхательных путей, а также является признаком развития сердечно-сосудистых патологий.

Жидкость в плевральной полости не дает легкому полноценно расправляться при вдохе, она поджимает легкое снизу.

Если в плевральной полости начинает скапливаться патологическая жидкость, развивается гипоксия — кислородное голодание тканей и органов. В тканях сердца возникает дефицит кислорода. Конечные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, плохо выводятся из организма.

Симптомы появляются внезапно, проявления патологии быстро нарастают. Пациент становится крайне беспокойным. Поскольку в ночное время больной длительное время находится в положении лежа, при хронических заболеваниях именно в это время суток зачастую внезапно развивается острая легочная недостаточность.

Причины возникновения гидроторакса

Жидкость в плевральной полости — это всегда признак и осложнение какого-либо заболевания. Сам по себе гидроторакс не возникает.

Причины развития гидроторакса:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность. При хронической сердечно-сосудистой недостаточности на фоне перикардита или порока сердца плевральная жидкость заполняет полость легких постепенно. При остром развитии патологии необходима срочная ее откачка из-за риска удушья.
2. Тяжелая патология работы почек. Гидроторакс в этом случае появляется при почечной недостаточности на фоне нарушения функционирования почек из-за серьезного заболевания. Чаще всего это гломерулонефрит с нефротическим синдромом. При этом жидкость заполняет оба легких.
3. Цирроз печени. При циррозе печени жидкость наполняет легкие не всегда, а только в 1 случае из 10. Гидроторакс при циррозе является правосторонним. Он развивается, когда жидкость из брюшной полости попадает в плевральную через отверстие в диафрагме. Жидкость может попасть в легкие и при проведении диализа.
4. Появление опухоли во средостении. Средостением называет место между легкими. Появление злокачественных новообразований в этом месте является редкостью, но одним из их симптомов может служить образование жидкости в легких. Опухоль постепенно приводит к тому, что нарушается нормальный кровоток, и перекрывается отток лимфы, что провоцирует скопление жидкости в легких.
5. Воспаление легких. Большинство заболеваний дыхательной системы не провоцирует нарушение баланса давления между плазмой крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Жидкость в легких при пневмонии появляется только при осложнении заболевания или в случае долгого отсутствия лечения.
6. Анемия и нехватка витаминов группы В и С.

Симптомы развития гидроторакса

Симптомы гидроторакса напрямую зависят от количества жидкости, которая находится в плевральной полости.

Если объем плевральной жидкости незначительный, ее количество не превышает 150 мл (такой гидроторакс называют малым), то такое состояние практически никак не сказывается на течении основного заболевания. При тотальном гидротораксе, когда жидкость заполняет практически всю полость легких у человека, появляются яркие клинические признаки патологии.

Наиболее часто вода скапливается либо только в правом легком, либо в обоих одновременно. Редкой формой считается левосторонний гидроторакс. Он появляется при сердечно-сосудистой недостаточности, когда жидкость может скапливаться не только в плевральной полости или в легких, но и в брюшной области.

Обычно гидроторакс легких развивается постепенно, а его клинические признаки нарастают по мере заполнения жидкостью плевральной полости легких.

Признаки развития гидроторакса:

1. Постепенно нарастающая одышка, которая особенно мучает людей при физической нагрузке.
2. В нижних отделах плевральной полости легких, которые в первую очередь заполняются жидкостью, ощущается тяжесть и дискомфорт.
3. При гидротораксе боли нет, как и температуры. В белке, который содержится в жидкости, отсутствует воспаление, поэтому человек не ощущает никаких признаков интоксикации.

Можно определить гидроторакс не только с помощью анализа жалоб больного, но и при визуальном осмотре. Из-за постоянной одышки и дискомфорта в груди больной с гидротораксом постоянно стремится занять определенное положение. Одышка немного облегчается, когда больной ложится на сторону пораженного легкого или немного приседает.

При подозрении на развитие гидроторакса необходимо обратить внимание на живот больного. Из-за большого количества жидкости не только в легких, но и в брюшной полости, живот может увеличиваться. При сердечно-сосудистых заболеваниях жидкость попадает в жировую прослойку, что проявляется отеком мягких тканей.

При циррозе печени гидроторакс обладает своими специфичными симптомами. При подобной причине развития патологии у больного начинается сильнейшая одышка даже при маленьком скоплении жидкости в легких. При циррозе печени может возникать инфицирование плевы из-за попадания бактериальной флоры в ее область.

Диагностика гидроторакса

Диагностика является одним из основных этапов в лечении гидроторакса. Чем быстрее и точнее она будет проведена, тем эффективнее будет лечение.

Диагностика гидроторакса включает в себя следующие позиции:

1. Первичный сбор анамнеза, в который обязательно входит осмотр не только области легких, но и опрос больного на факт заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
2. Визуальный осмотр больного. Во время него врач осуществляет осмотр тканей грудины и живота, прослушивание дыхания и легочного звука, перкуссии границ сердца.
3. Обязательное применение лучевых и ультразвуковых методов диагностики: рентгеноскопии, УЗИ, компьютерной томографии.
4. Анализ мочи.
5. Проведение пункции с исследованием жидкости легких и плевральной полости на факт наличия в ней грибковой, вирусной или бактериальной микрофлоры.
6. Биохимический анализ крови с определением общего количества белка в крови.
7. Проба Ривальта. Если она отрицательна, у больного диагностируется гидроторакс.

Рентген является самой доступной и эффективной формой диагностики наличия жидкости в легких. Снимок позволяет не только определить наличие жидкости, но и определить ее примерный объем и локализацию. Рентгеновский снимок позволяет также определить наличие или отсутствие новообразований в области сосредоточения. УЗИ помогает определить, насколько влияет жидкость в плевральной полости легких на дыхательную систему и определить точное ее количество в плевральной полости. С помощью компьютерной томографии определяется основная причина развития гидроторакса и влияние накопленной жидкости на остальные органы и ткани грудины.

Плевральная пункция проводится только в том случае, когда точно установлено наличие жидкости в легких с помощью предыдущих методик. Пункцию проводит совместно хирург и пульмонолог. Для этого не требуется никакой подготовки со стороны пациента, операция проводится при местном обезболивании. Анализ плевральной жидкости помогает определить наличие в легких воспалительного элемента и болезнетворной микрофлоры.

Осуществление пункции проводится с помощью специального инструмента — троакара. Пациент при этом находится в положении полусидя, а голову помещает на сложенные руки. При пункции не проводится полноценной операции, но тем не менее существует риск инфекционного заражения, а также повреждения целостности легкого, диафрагмы, печени и т.д.

Анализ мочи проводится с целью исключения или подтверждения заболеваний почек как причины возникновения гидроторакса. При этом определяется наличие в моче белка, лейкоцитов и эритроцитов.

При заболеваниях печени как причине возникновения жидкости в легких может проводится диагностическая операция с целью визуализации повреждений и отверстий в диафрагме и плевральной полости.

Лечение гидроторакса легких

Гидроторакс никогда не является первичным заболеванием, поэтому при скоплении жидкости в плевральной полости легких необходимо срочно выявлять и разрабатывать план лечения основного заболевания. Если этого не происходит, у больного наблюдается прогрессирование основных симптомов гидроторакса легких вплоть до острой сердечной недостаточности и остановки дыхания.

При патологии сердечно-сосудистого характера необходимо в первую очередь скорректировать образ жизни больного. Лечение в этом случае заключается не в приеме широкого спектра медикаментов, а в рациональном питании и по мере возможности избежание стрессов и нервных потрясений. Во время лечения необходимо придерживаться строго режима труда и отдыха, ночной сон должен длиться не менее 8 часов. Коррекция питания заключается в том, что рацион должен дробится, а употребление любых напитков и соли строго нормируется.

При образовании жидкости в легких и в плевральной полости из-за нарушения работы сердечно-сосудистой системы больному необходимо принимать препараты, которые снимают лишнюю нагрузку с сердца и выводят излишки жидкости из организма. При этом должен строго контролироваться уровень белка в крови и количество жидкости в организме. Необходимо снижать количество потребляемых напитков, но ни в коем случае не допускать обезвоживания.

Лечение при почечной форме гидроторакса предполагает обязательный постельный режим, особенно при серьезной патологии почечной системы. Регулярно делаются анализы мочи на белок, а соль полностью исключается из питания. Мочегонные средства при поражении почек назначаются с очень высокой осторожностью, главная задача медикаментов не только снижать количество жидкости в организме, но и снижать количество белка в крови.

Если причиной образования большого количества жидкости в плевральной полости легких является заболевание печени, в большинстве случаев предполагается удаление пораженных тканей и пересадка нового органа.

Если есть возможность сохранить орган, больному назначается спектр мочегонных препаратов. При печеночном гидротораксе больному необходимо дополнительная терапия для избегания инфекционного заражения тканей и органов грудной клетки. Для этого прописывается широкий спектр препаратов с антибактериальным и противовирусным эффектом.

При тотальном гидротораксе больному срочно проводится операция по откачке жидкости. Ее методика идентично с методикой проведения пункции плевральной жидкости.

Выведение жидкости из организма

Основой лечения гидроторакса является выведение лишней жидкости из организма с целью предотвращения скапливания ее в легких. Поэтому для лечения этого заболевания может использоваться народная медицина.

Одним из доступных и безопасных мочегонных средств является петрушка.

Ее можно использовать в качестве мочегонного отвара. Для этого петрушку заливают молоком, а затем выпаривают до половины. Полученный отвар необходимо принимать по 1 ст. л. каждый час.

Если причиной скопления жидкости в легких не является заболевание почек, можно использовать ягоды калины. Это может быть отвар, морс, компот или просто ягоды, засыпанные сахаром. Калину необходимо есть натощак. Она не только обладает легким диуретическим эффектом, но и восполняет потребность организма в витаминах и минералах.

Заключение

Жидкость в плевральной полости — опасная ситуация для пациента. При этой патологии нередко возникает ряд тяжелых осложнений, если отсутствует своевременная медицинская помощь. Для предотвращения летального исхода нужны срочные адекватные меры, поскольку человек может прожить без воздуха лишь несколько минут.

Чтобы понять, чем лечить жидкость в плевральной полости, нужно сначала разобраться в том, что такое вообще плевра, как она расположена и чем опасно патологическое состояние.

Что такое плевральная полость

В человеческом организме все органы расположены отдельно: это необходимо, чтобы они не мешали работе друг друга и, при болезни, инфекция передавалась не слишком быстро.

Так, лёгкие от сердца и брюшной полости отделяет плевра. При стороннем взгляде на неё больше всего она похожа на два больших мешка, соединённых вместе. В каждом из них размещается лёгкое: левое и правое соответственно. У плевры есть два слоя:

• внешний – прилегает к грудной клетке изнутри, отвечает за крепление всей системы;
• внутренний – гораздо тоньше внешнего, пронизан капиллярами и приникает к стенке лёгкого.

Когда лёгкое движется на вдохе и выдохе, внутренний слой движется вместе с ним, внешний же остаётся практически неподвижным. Чтобы возникающее в процессе трение не приводило к раздражению, тонкое пространство между слоями заполнено плевральной жидкостью.

Жидкость в плевральной полости – абсолютная норма, если её не больше двух чайных ложек . Она выступает в качестве смазки и нужна, чтобы слои плевры скользили друг по другу, а не тёрлись. Однако, если её скапливается слишком много, начинаются проблемы.

Чтобы понять, почему возникает скопление жидкости, нужно понять также, что с ней происходит в лёгких. Процесс последовательный:

• капилляры и специальные железы внешнего слоя производят её;
• она омывает лёгкие и время от времени отсасывается лимфатической системой – та флиртует все лишнее и жидкость снова возвращается в плевральную полость.

Процесс постоянный: именно благодаря отсасыванию ничего лишнего не скапливается.

Но если процесс сбивается либо в плевру начинает поступать не только естественный выпот, возникают неприятные симптомы и требуется вмешательство врача.

Какие жидкости могут в ней оказаться

В плевральной полости могут скапливаться самые разные жидкости и у каждой не только свои причины, но и свои симптомы.

Транссудат

Так называется желтоватая жидкость без запаха, которая заполняет плевральную полость в отсутствии воспалительного процесса. Фактически это естественный выпот, который по какой-то причине не может быть выведен из плевральной полости. Это происходит:

• если повышается секреция и лимфатическая система не справляется;
• если процесс всасывания происходит медленнее, чем в норме, или останавливается.

Также плевральная полость заполняется транссудатом, если у больного:

• Сердечная недостаточность. Нарушается кровообращение, в результате повышается давление, кровь начинает застаиваться. Капилляры начинают выделять больше жидкости и к какому-то моменту лимфатическая система перестает справляться.
• Почечная недостаточность. В медицине есть понятие «онкотическое давление». Оно отвечает за то, чтобы жидкости организма не попадали в кровеносные сосуды. Если из-за почечной недостаточности оно снижается, выделенная капиллярами жидкость поступает в них обратно и процесс нарушается.
• Перитонеальный диализ. В результате такого диагноза растёт давление в брюшной полости, и жидкости, которые должны в ней находиться, через диафрагму выталкиваются в плевральную полость, затапливая её.
• Опухоли. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли способны нарушать течение в организме нормальных процессов. Секреция и всасывание жидкости в плевральной полости – один из них.

Объем выпота может доходить до нескольких литров – особенно если не обращать внимания на симптомы:

• Одышка – возникает, как ответ на то, что транссудат давит на лёгкое и тем самым снижает его объем. Кислорода в организм поступает меньше, при попытке заниматься физической активностью, больной начинает задыхаться.
• Боли в груди. Внешний слой плевры обладает болевыми рецепторами, потому, когда на него оказывается давление, он реагирует болью.
• Сухой кашель. Долгий, без отхода мокроты. Возникает также, как ответ на сдавливание лёгкого.

Заметит, что вокруг лёгкого скапливается транссудат, можно в двух случаях: либо пациент придёт к врачу на обследование и узнает, либо его в плевральной полости скопится столько, что симптомы станут слишком очевидны.

Но чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще будет убрать скопление отёчной жидкости в полости плевры. Именно поэтому так важно вовремя проверяться у врача.

Экссудат

Так называется жидкость, которая появляется в организме из-за воспаления, причём существует несколько её видов:

• Серозный экссудат. Прозрачен, не имеет запаха. Выделяется, если воспалена непосредственно сама плевра, что происходит, если в неё попадают вирусы, аллергены либо она оказывается обожжена. Такой экссудат выделяется, например, при плеврите.
• Фиброзный. Более плотный вариант, нечто среднее между экссудатом и транссудатом. Выделяется при туберкулёзе, при опухолях, при эмпиеме, из-за того, что падает давление в плевральной полости. Секреция ускоряется, жидкость заполняет лёгкое, воспаляется. Имеет свойство оставлять на оболочке плевры рубцы и язвы, разъедая её.
• Гнойный. Вязкая, зеленоватая или желтоватая жидкость с неприятным запахом. Возникает, если в плевральную полость попадают бактерии и грибки. На защиту организма бросаются клетки иммунной системы – лейкоциты – и, погибая, начинают гнить, из-за чего простой транссудат и становится гнойным экссудатом.
• Геморрагический. Самый редкий вариант, который встречается при туберкулёзном плеврите – в процессе болезни разрушаются стенки плевры, в результате чего в транссудат поступает кровь и он меняется в составе. Жидкость красноватая, непрозрачная.

Какой бы экссудат ни заполнял лёгкие, его всегда сопровождает воспалительный процесс, а с ним и симптоматика, характерная для воспаления:

• повышенная температура, а вместе с ней слабость, боли в мышцах и суставах;
• отсутствие аппетита и неврологические симптомы вроде бессонницы;
• головные боли, которые снимаются обезболивающими;
• хрипящий, мокрый кашель с отхождением мокроты;
• одышка при попытке активно двигаться – ведь и экссудат давит на лёгкое;
• боли в груди, со стороны поражённого лёгкого – возникают и как ответ на давление, и как ответ на воспаление.

Когда скопившаяся плевральная жидкость – это результат воспалительного процесса, больной чувствует себя намного хуже, чем при не воспалительных патологиях и быстрее обращается к врачу.

Кровь и лимфа

Скопление крови в плевральной полости возникает чаще всего при травмах, когда оказываются повреждены сосуды в грудной клетке. Кровь начинает поступать в плевру, скапливается в ней и начинает давить на лёгкое, что влечёт за собой появление симптомов:

• больному тяжело дышать – лёгкое сдавлено и не может расправиться до конца;
• больной ощущает слабость, кожа приобретает синеватый оттенок, кружится голова, пересыхает в горле, звенит в ушах и можно упасть в обморок – это классические симптомы анемии и снижения давления, которые неизбежны при кровопотере;
• у больного начинает быстрее биться сердце – это обусловлено тем, что сердечно-сосудистая система, несмотря ни на что, пытается поддержать содержание кислорода в крови и давление на нормальном уровне.

Состояние развивается быстро, сопровождается болью. Если человека не доставить к врачу вовремя, он может потерять сознание и даже умереть от потери крови.

Скопление в плевре лимфы проходит медленнее и может тянуться вплоть до нескольких лет. Происходит, если в ходе хирургической операции или при получении травмы был поражён проходящий в листе плевры лимфатический поток. В результате лимфа начинает скапливаться в клетках плевры, а после прорывается в саму полость. У больного будет наблюдаться:

• одышка – ведь лимфа тоже давит на лёгкое и мешает ему расправиться;
• боли в груди и сухой кашель – также обычны для скопления жидкости в плевральной полости;
• признаки истощения – слабость, снижение когнитивных функций, головные боли, бессонница или сонливость, состояние постоянной тревоги, поскольку именно лимфа разносит по организму белки, жиры, углеводы и микроэлементы и её потеря ведёт к их недостатку.

Потеря и крови, и лимфы организмом переносится очень тяжело, потому скопление жидкости в плевральной полости не проходит незамеченным для самого больного и он обращается к врачу.

Как лечить

Лечение больного, в плевральной полости которого скопилась жидкость, начинается с диагностики, которая включает:

• сбор анамнеза – врач расспрашивает больного о симптомах, о времени их появления и о том, что ему предшествовало;
• простукивание – врач пальцами простукивает грудную клетку, в результате чего слышится глухой стук, который смещается, если больной меняет позу;
• рентген – позволяет узнать, в какой области скопилась жидкость;
• УЗИ и томография – позволяют узнать, есть ли опухоли и в каком состоянии находится плевра;
• пункция – в результате забора крови на анализ, врач сможет установить, что из себя представляет жидкость, из чего состоит и что вызвало её появление.

В результате всех мероприятий врач в конце концов ставит диагноз и может начинать лечить больного. Для этого применяются разные средства:

• Если в плевре скопился транссудат, врач выясняет, какое заболевание стало причиной и назначает для него специфическое лечение.
• Если в плевре скопился экссудат, врач назначает антибиотики либо антибактериальные средства, либо средства против грибков, сопровождая их противовоспалительными препаратами и препаратами против отёка.
• Если в плевре скопилась кровь или лимфа, врач должен устранить последствия травмы. Иногда для этого требуется хирургическая операция.

Но даже когда жидкость в плевре больше не скапливается, нужно как-то избавиться от излишка, который внутри уже есть. Для этого можно применить:

• Ожидание. Если в плевральной полости скопился транссудат, то, без постоянной поддержки со стороны повышенной секреции, он будет спокойно выведет лимфатической системой.
• Пункция. Если жидкости скопилось немного, врач может проколоть грудную клетку и осторожно вывести её с помощью шприца.
• Дренаж. Если жидкости скопилось много, и откачать её шприцем не получится – или если нужно осушить плевру ещё до того, как будет вылечена причина болезни – больному в прокол от пункции ставится дренаж. Лишняя жидкость просто выделяется через него и больше не копится в полости.
• Хирургическая операция. Если жидкости настолько много, что она угрожает жизни либо если плевральная жидкость в лёгких, либо если её появление вызвано травмой, может проводиться операция, при которой хирург получит непосредственный доступ к полости и сможет не только откачать её, но и убрать причины её скопления.

После вмешательства наверняка останутся шрамы, но зато больной снова сможет свободно дышать и заниматься физической активностью. Если же его не провести, могут начаться осложнения.

Чем чревато отсутствие лечения

Если в плевральной полости скопилась жидкость, это может привести ко многим неприятным последствиям. Среди них:

• Воспаление лёгких – протекает в очень острой форме и возникает, если экссудат попадает из плевральной полости в сами лёгкие. Сопровождается всеми симптомами воспаления, болями и может привести к смерти.
• Острая лёгочная недостаточность – сопровождается одышкой, кашлем, судорожными движениями лёгких в попытке добыть хоть немного воздуха, синюшностью всех кожных покровов, болями, ускорением сердцебиения. В конце приводит к остановке дыхания, потере сознания и смерти, если ничего не предпринять. И даже если будет оказана первая помощь, недостаток кислорода всё равно может привести к обмороку и впадению в кому.
• Сердечная недостаточность. Если сердце постоянно получает недостаточно кислорода, то начинает сокращаться быстрее, что приводит к необратимым дегенеративным изменениям. У больного может наблюдаться ускорение сердечного ритма, боли, ускорение пульса. Если осложнение разовьётся окончательно, для больного это закончится инвалидностью.
• Почечная недостаточность. Приводит к возникновению болей и проблемам с усвоением пищи.

Если жидкость в плевральной полости гнойная, то, если она попадёт в брюшную полость, у больного неизбежно возникнут проблемы с ЖКТ и для того, чтобы с ними справиться, потребуется ещё лечение – вплоть до необходимости отнять часть печени или желчного пузыря.

Чтобы этого избежать, начинать лечение нужно при обнаружении первых симптомов. В домашних условиях оно невозможно: только наблюдение врача и следование всем его рекомендациям поможет вернуться к полноценной жизни.

Дифференциальная диагностика выпота в плевральную полость

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер.

Не смотря на вторичный характер накопление жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознавания заболевания и раннего его лечения.

Нормальная и патологическая физиология.

В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1-2 мл жидкости, что позволяет висцеральной плевре скользить вдоль париетальной во время дыхательных движений. Кроме того, такое небольшое количество жидкости осуществляет силу сцепления двух поверхностей. В норме в париетальной плевре больше лимфатических сосудов, в висцеральной - больше кровеносных. Диаметр кровеносных капилляров в висцеральной плевре больше диаметра капилляров париетальной плевры. Движение жидкости в париетальной плевре осуществляется в соответствии закона транскапиллярного обмена Старлинга. Суть этого закона заключается в том, что движение жидкости осуществляется в силу разности абсолютного градиента гидростатического и онкотического давления. В соответствии с этим законом в норме плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другие способы передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах.

1. Повышается проницаемость сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости,

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.

При карциноматозных плевритах возможно сочетание нескольких механизмов.

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

1. Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

2. Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

3. Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

1. Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

2. Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

3. Торакоцентез - плевральная пункция.

4. Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

5. Цитологическое исследование плеврального выпота.

6. Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

7. При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

· на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

· сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

· Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

· Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

· Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

· Если жидкости немного (до 1000 мл), то можно ничего не увидеть. Можно увидеть скопление жидкости в синусах.

· Если жидкости более 1000 мл, то появляется гомогенное затемнение в плевральной полости, с косым верхним уровнем. Так бывает не всегда.

· Диффузное распространение жидкости

· Контралатеральное смещение органов средостения

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контралатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Более 175 ммоль/л

Менее 1.3 ммоль/л

Коэффициенты (в сомнительных случаях)

Отношение белка выпота к белку сыворотки крови

Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки

Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:

1. Застойная сердечная недостаточность

2. Нефротический синдром: гломерулонефриты,

3. Цирроз печени

5. Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

1. Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

2. Инфекционные заболевания:

· пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

· стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

· синегнойная палочка, кишечная палочка

3. Эмболии легочной артерии

4. Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

5. Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

6. Системные васкулиты: узелковый периартериит

7. Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

8. Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Не имеет запаха

общее количество эритроцитов в мм 3

общее количество лейкоцитовмм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

лимфоциты до 23%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкозамг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

· Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -

· если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.

· свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

· Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

· Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

· Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

· Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

· Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

· Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

· Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

· При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

· Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

· Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

· Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.

Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:

1. Снижение онкотического давления плазмы крови.

2. Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость.

Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов свертывания, вследствие поражения печени.

Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:

Экссудат при новообразованиях:

· Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.

· Прямое влияние опухоли:

1. Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов).

2. поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры).

3. Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).

4. Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).

5. Поражение перикарда.

6. гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени

7. эмболия сосудов

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

· увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

· не характерна эозинофилия

· резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

· может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.

Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляетлет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

1. Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

2. Повышается удельный вес плевральной жидкости.

3. При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

4. При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

5. Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.

6. Снижается рН жидкости.

7. Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах. Встречаются в 17-20% случаев. Накопление жидкости идет в силу 3 механизмов:

1. Транссудация через диафрагму, когда воспалительный экссудат из пораженной поджелудочной железы проникает через диафрагму.

2. По лимфатическим путям.

3. Образование свищей между поджелудочной железой и плевральной полостью - наиболее часто.

Наиболее часто плевриты бывают при хронических панкреатитах.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

Скопление жидкости в плевральной полости

Появление выпота в плевральной области – несамостоятельное симптоматическое явление. Оно имеет разнообразную этиологию. Множество факторов могут привести к развитию патологии: от функциональных нарушений в организме до врачебной ошибки. Тем не менее прогноз протекания нарушения, в общем, благоприятный, но требует оперативного вмешательства.

Плевральная жидкость

Левое и правое легкое помещены одновременно в два «мешка», которые как бы вдеты друг в друга; между ними имеется узкое пространство. Оно получило название плевральной полости или плевры.

«Мешки» по-научному называются листками плевры и представляют собой серозные оболочки:

• внешнюю париетальную (прилегающую к внутренней поверхности грудной клетки);
• внутреннюю висцеральную (тонкая мембрана, обволакивающая само легкое).

Париетальная оболочка имеет болевые рецепторы, что объясняет неприятную симптоматику, сопровождающую плевральный выпот.

Таким образом, между легкими и другими тканями имеется надежный барьер в виде не сообщающихся друг с другом полостей. В них поддерживается давление ниже атмосферного. Это способствует протеканию дыхательного акта. Плевральная полость – это герметичный отсек, в норме заполненный небольшим количеством жидкости.

Жидкость в плевральной полости – это норма. По составу она схожа с кровью и представляет собой серозное вещество. В нормальных условиях ее количество не превышает 1-2 чайные ложки (15-20 мл). Это вещество продуцируется клетками париетальной оболочки и капиллярами близлежащих артерий. Периодически оно всасывается через лимфатическую систему для фильтрации (происходит реабсорбция). Плевральная жидкость активно откачивается из плевры – это естественный процесс. Благодаря этому не происходит ее скапливания.

Не стоит путать ее с жидкостью в легких – это уже отдельное патологическое явление

Жидкость в плевральной области выступает в качестве лубриканта – смазывающего вещества. Это облегчает лепесткам плевры свободное скольжение друг о друга во время вдоха и выдоха. Другая ее функция – поддерживать легкие в расправленном состоянии во время движения грудной клетки при дыхании.

Выпот – это патологически большой объем скопившейся биологической жидкости в той или иной полости организма без возможности ее естественного выведения. Соответственно, плевральный выпот – это увеличение объема жидкости внутри плевры.

Процесс ее накопления может различаться этиологически и симптоматически в зависимости от характера выделяемого вещества. Плевральную щель могут заполнить следующие типы выпотов:

Плевральный выпот может формироваться в результате нарушения работы кровеносной и лимфатической систем, а также воспаления.

Жидкость между плевральными листками может увеличиваться в объемах вне зависимости от воспалительных процессов. В этом случае ее накопление обусловлено сбоем естественного процесса ее продуцирования или реабсорбции.

Для таких случаев применяется термин «транссудат» (невоспалительный выпот) и диагностируется гидроторакс (отек в плевральной полости). Скопившийся объем жидкости не в состоянии самостоятельно покинуть плевру.

Транссудат имеет вид желтоватый прозрачной жидкости без запаха.

Причины

Наличие жидкости в плевральной полости вызвано двумя основными физиологическими нарушениями, связанными с ее выработкой и эвакуацией:

• повышенная секреция;
• угнетение процесса всасывания.

Плевральный выпот транссудативного характера также может образоваться вследствие следующих факторов:

1. Сердечная недостаточность. В малом и большом кругах кровообращения ухудшается гемодинамика, происходит застой крови, повышается кровяное давление. Начинает формироваться местный отечный выпот.
2. Почечная недостаточность. Снижается онкотическое давление, отвечающее за поступление жидкостей организма из тканей в кровь. В результате стенки капилляров пропускают ее в обратном направлении, и возникает отек.
3. Перитонеальный диализ. Повышается внутрибрюшное давление. За счет этого местная тканевая жидкость поднимается и через поры в диафрагме выталкивается в плевральную полость, увеличивая тем самым объемы плеврального вещества.
4. Опухоли. В случае с возникновением новообразований может быть нарушен отток лимфы или крови из плевры. Формируется скапливающийся транссудат.

Симптомы

Синдром скопления жидкости в плевральной полости сочетает в себе местную симптоматику и клинические проявления того заболевания, которое его вызвало. Чем объемнее выпот, тем тяжелее протекает заболевание. Обычно речь идет о двухсторонней патологии.

Объем выпота может достигать нескольких литров.

Масштабные скопления жидкости оказывают давление на органы грудной клетки.

Тем самым происходит продавливание легкого. Это может привести к следующему:

• одышка;
• возможны редкие боли в груди;
• сухой повторяющийся кашель;
• дополнительные отеки вокруг скопления.

Диагностика

Синдром жидкости в плевральной полости предполагает определенные диагностические процедуры, самая популярная из которых – УЗИ. Специалисты проводят ряд мероприятий по выявлению выпота:

1. Перкуссионное простукивание. В месте скопления жидкости обнаруживается тупой звук, меняющий локацию с изменением положения тела больного.
2. Рентгенологическое исследование. Снимок позволяет увидеть область скапливающегося транссудата.
3. УЗИ. При ультразвуковом обследовании обнаруживается увеличенное в объеме количество жидкости.
4. Плевральная пункция. Производится прокол полости, что позволяет забрать выпот на дифференциальный анализ.
5. КТ. Компьютерная томография помогает исключить риск опухолей.

Важно! При лечении показана откачка транссудата из плевры с помощью пункции.

Синдром скопления плевральной жидкости при воспалении

Скопление жидкости в плевральной полости может быть запущено воспалительным процессом. В таком случае врачи говорят об экссудации (выделение выпота в виде экссудата). Механизм протекания этой патологии обусловлен инфекционным поражением и включает следующие изменения в организме:

• проницаемость стенок сосудов увеличена;
• переполнение кровью тканей в области воспаления;
• повышение онкотического давления;
• дают о себе знать симптомы первичного воспалительного заболевания.

Плевральная полость может заполняться следующими типами воспалительного выпота:

1. Серозный. Прозрачная жидкость. Выделяется при воспалении серозных листков плевры. Прогноз благоприятный. Источники воспаления – ожоги, аллергии, вирусы. К примеру, плеврит сопровождается выпотом серозного экссудата.

Фиброзный. Боле плотный, ворсинчатый экссудат, с повышенным содержанием фибрина. Плевральная оболочка под воздействием этой жидкости разрушается: появляются рубцы, спайки, язвы.

Может выделяться вследствие туберкулеза.

Лечение делает упор на антибактериальной медикаментозной методике и направлено на уничтожение инфекционного агента. Для удаления экссудата прибегают к хирургической операции.

Жидкость в плевральной полости после операции

В случае травмы или неудачного хирургического вмешательства между плевральными оболочками легких может образоваться выпот в виде скопления крови (гемоторакс).

Чаще всего к этому могут привести обильные внутренние кровотечения - образуется уплотнение, которое оказывает сдавливающий эффект как на само легкое, так и на грудную клетку.

В результате нарушается газообмен и гемодинамика, что приводит к легочной недостаточности. Симптоматику определяет количество жидкости в плевральной полости.

При этом больной испытывает на себе признаки потери крови:

При обследовании врачи обнаруживают глухой звук в области груди при простукивании. Аускультация диагностирует нарушение работы органа и отсутствие дыхательных шумов. Для более точного диагноза применяются УЗИ и рентген.

Важно! Терапия гемоторакса предполагает введение в плевру дренажа и откачку выпота с последующим наложением швов.

Следствием осложнения после операции может стать и хилоторакс. Выпот в этом случае формируется за счет скопления лимфы. Неудачное хирургическое вмешательство зачастую приводит к повреждению париетального листка плевры и проходящего в нем лимфатического протока. Таким образом, патология с наличием жидкости в плевральной полости обусловлена причинами, связанными с хирургическим вмешательством:

• операция на шее;
• удаление опухоли;
• операции на аорте;
• оперативное вмешательство при аневризме;
• хирургическое лечение легкого;
• диагностическая пункция.

При повреждении лимфатического канала жидкость изначально будет скапливаться в клетчатке средостения. После набора критической массы, она прорывает плевральный лепесток и изливается в полость. Уплотнение хилоторакса до перемещения его в плевру может занимать длительный промежуток времени – до нескольких лет.

Симптомы заболевания схожи с признаками указанных выше патологий и представляют собой компрессию органов дыхания, пережатие вен, отказ легкого. К этому добавляются признаки истощения, т. к. потеря лимфы – это потеря полезных для организма веществ: белков, жиров, углеводов и микроэлементов.

Диагностические мероприятия те же, что и при гемотораксе (перкуссия, аускультация, УЗИ, рентген), с применением лимфографии и добавлением контрастирующего вещества. Эта процедура позволяет уточнить уровень повреждения лимфатического протока.

Лечение хилоторакса проводится путем пункции, дренажа или через перекрытие лимфатического канала хирургическим путем.

• нервозность, нарушение сна и аппетита.
• частые простудные заболевания, проблемы с бронхами и легкими.
• головные боли.
• запах изо рта, налет на зубах и языке.
• изменение массы тела.
• поносы, запоры и боли в желудке.
• обострение хронических заболеваний.

Почитайте лучше, что говорит заслуженный врач Российской Федерации Виктория Дворниченко, по этому поводу. Несколько лет мучилась от плохого самочувствия - постоянные простуды, проблемы с горлом и бронхами, головные боли, проблемы с весом, боли в животе, тошнота, запоры, слабость, упадок сил, разбитость и депрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, диеты, таблетки не решали мои проблемы. Врачи уже не знали, что со мной делать. НО благодаря простому рецепту, головные боли, простуды, проблемы с ЖКТ в прошлом, мой вес пришел в норму и я чувствую себя ЗДОРОВОЙ, полной сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так Вот ссылка на статью.

Спросите доктора!

Болезни, консультации, диагностика и лечение

Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

• серозный (прозрачная жидкость);
• серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
• гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
• гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
• геморрагический (с примесью крови);
• хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

• верхушечный (апикальный) плеврит,
• расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
• диафрагмальный;
• в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
• смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

• Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
• На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
• Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
• Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
• Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
• Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
• Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
• Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

• возникает внезапно;
• усиливается при кашле и глубоком вдохе;
• нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
• острая, колющая;
• может ослабевать в положении лежа на больном боку;
• часто сопровождается сильным сухим кашлем.

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

• вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
• отставание половины грудной клетки при дыхании;
• частое поверхностное дыхание;
• может определяться болезненность мышц надплечий;
• шум трения плевры при сухом плеврите;
• притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
• ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

• спайки и ограничение подвижности легкого;
• дыхательная недостаточность;
• эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

• белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
• соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
• соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
• положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
• эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
• амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
• рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

Рентгенограмма при плеврите

• рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
• оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
• ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
• торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

• защищенные пенициллины (амоксиклав);
• цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту.

Плевральная полость представляет собой узкое пространство между двумя листками плевры, окружающими легкие: париетальным и висцеральным. Данная анатомическая особенность необходима для осуществления процесса дыхания. В норме жидкость в плевральной полости находится в незначительном количестве и играет роль смазки для облегчения скольжения листков плевры при дыхании. Однако при патологических изменениях жидкое содержимое может накапливаться и мешать нормальному функционированию дыхательной функции.

Плевральная полость представлена узкой щелью в двух несимметричных мешках, окружающих каждое легкое. Эти мешки изолированы друг от друга и не сообщаются между собой. Состоят они из гладкой серозной ткани и представляют собой совокупность двух листков: внутреннего (висцерального) и внешнего (париетального).

Париетальная плевра выстилает полость грудной клетки и наружные участки средостения. Висцеральная плевра полностью покрывает каждое легкое. У корней легких внутренний листок переходит в наружный. Легочный каркас и выстилка долей легких образуются из соединительной ткани висцеральной плевры. Боковая (реберная) плевра внизу плавно переходит в диафрагму. Места перехода называются плевральными синусами. В большинстве случаев скопление жидкости в плевральной полости происходит именно в низкорасположенных синусах.

Отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости, позволяет функционировать легким, обеспечивая их положение в грудной клетке и нормальную работу при вдохе и выдохе. Если происходит травма грудной клетки и задевается плевральная щель, то давление внутри и снаружи выравнивается, нарушая работу легких.

Плевральная жидкость представлена серозным содержимым, вырабатывающимся плеврой, и в норме ее объем в полости - не более пары миллилитров.

Жидкое содержимое плевральной полости обновляется путем ее выработки капиллярами межреберных артерий и удаляется через лимфатическую систему путем реабсорбции. Так как мешки плевры каждого легкого изолированы друг от друга, при скоплении избыточной жидкости в одной из полостей она не поступает в соседнюю.

Большинство патологических состояний носят воспалительный и невоспалительнй характер и представлены скоплением жидкости разного рода. Среди содержимого, которое может скапливаться в данной полости, различают:

1. Кровь. Образуется в результате травмы грудной клетки, в частности, сосудов оболочек плевры. При наличии крови в полости плевры принято говорить о гемотораксе. Это состояние часто является следствием хирургических операций в области грудины.
2. Хилус в случаях хилоторакса. Хилус представляет собой лимфу молочно-белого цвета с высоким содержанием липидов. Хилоторакс возникает в случае закрытой травмы грудной клетки как осложнение после хирургического вмешательства, как следствие туберкулеза и онкологических процессов в легких. Часто хилоторакс является причиной плеврального выпада у новорожденных.
3. Транссудат. Отечная жидкость невоспалительного характера, образуемая в результате нарушения кровообращения или лимфообращения (в случае травмы, например, при ожогах или потере крови, нефротическом синдроме). Гидроторакс характеризуется наличием транссудата и является следствием сердечной недостаточности, опухолей средостения, цирроза печени и т. д.
4. Экссудат. Жидкость воспалительного характера, образуемая мелкими кровеносными сосудами при воспалительных заболеваниях легких.
5. Скопившийся гной, образующийся при воспалении самой плевры (гнойный плеврит, эмпиема плевры). Образуется вследствие воспалительных процессов в легких острой и хронической формы, опухолевых и инфекционных процессов, а также как следствие травмы грудины. Требует срочного лечения.

При выявлении патологических изменений в грудной клетке или при наличии характерных симптомов (нарушение дыхания, боли, кашель, ночная потливость, посинение пальцев и т. д.) необходима срочная госпитализация. Для определения характера скопившейся жидкости проводят пункцию и рентгенологическое исследование для выявления ее локализации и назначения лечения.

Причины возникновения плевральной жидкости различной этиологии могут быть следующие:

• травмы грудины;
• воспалительные заболевания (плеврит и т. д.);
• онкология (в данном случае при проведении микроскопических исследований взятого материала обнаруживаются перстневидные клетки, подтверждающие диагноз);
• сердечная недостаточность.

Плевральный выпот представляет собой скопление жидкого содержимого патологической этиологии в плевральной полости. Такое состояние требует немедленного вмешательства, поскольку является прямой угрозой жизни и здоровью человека.

Плевральный выпот чаще всего диагностируется у больных с нарушениями функций легких, в более половины случаев воспалительных заболеваний легочной полости - у 50% больных с сердечной недостаточностью и примерно у трети пациентов с ВИЧ в анамнезе.

Причиной выпота может стать как транссудат, так и экссудат. Последний образуется как следствие воспалительных заболеваний, онкологических процессов, вирусных и инфекционных поражений легких. В случае обнаружения гнойного содержимого принято говорить о гнойном плеврите или эмпиеме плевры. Подобная патология отмечается у всех возрастных групп и даже при внутриутробном развитии. У плода плевральный выпот может быть спровоцирован водянкой иммунного или неимунного типа, хромосомными аномалиями и внутриутробными инфекциями. Диагностируется во II и III триместрах посредством ультразвукового исследования.

Симптомами наличия такого патологического состояния, как плевральный выпот:

• одышка;
• болезненность в грудном отделе;
• кашель;
• ослабление дрожания голоса;
• слабость дыхательных шумов и т. д.

При выявлении подобных признаков при первичном осмотре назначаются дополнительные исследования, в частности, рентген и клеточный анализ плевральной жидкости, определение ее характера и состава. Если по результатам анализов удалось определить, что жидкость в полости не что иное, как экссудат, то проводятся дополнительные исследования и осуществляется купирование воспалительных процессов.

Методы лечения

Если плевральный выпот имеет скрытую форму и протекает бессимптомно, то в большинстве случаев лечение не требуется, и проблема разрешается сама собой. При симптоматических состояниях подобного рода плевральная полость подвергается процессу эвакуации жидкого содержимого. При этом важно удалять единовременно не более 1500 мл (1,5 л) жидкости. В случае, если экссудат удален единовременно в полном объеме, велика вероятность форсированного развития отека легких или коллапса.

Выпоты в плевральную полость хронического характера с частыми рецидивами лечатся путем периодической эвакуации, либо установкой дренажа в полости, для того, чтобы экссудат или иное содержимое извлекалось в специальную тару. Воспаление легких и опухоли злокачественной природы, провоцирующие выпоты, требуют специализированного индивидуального лечения.

Медикаментозное лечение заболеваний, связанных со скоплением жидкости в плевре, проводится при раннем выявлении патологий и весьма эффективно на ранних этапах развития заболевания. Используют как антибиотики, так и комбинированную терапию с препаратами широкого спектра действия.

В запущенных случаях или при неэффективности проводимой терапии может быть принято решение о хирургическом вмешательстве. В таком случае плевральная полость и грудина очищаются от жидкости оперативным методом. В настоящее время этот способ считается наиболее результативным, однако имеет ряд осложнений, вплоть до смертельного исхода.

Хирургическое вмешательство является крайней мерой избавления пациента от синдрома плеврального выпота и имеет ряд ограничений: возраст до 12 лет, а также возраст после 55 лет, беременность и лактация, общее истощение организма. В вышеуказанных случаях операция проводится при прямой угрозе жизни и при невозможности альтернативного лечения.