Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P: подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

• Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
• Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
• В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
• Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.
• Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).
• В норме амплитуда: P II >P I >P III .

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с - 3 клеточки).

Наиболее распространенные варианты зубца Р представлены на рисунке ниже:

В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.

Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T

Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T

Как правильно сделать расшифровку ЭКГ?

• Анализ электрокардиограммы

Расшифровка ЭКГ - это анализ графических изображений, представленных на электрокардиограмме.

Общие сведения о необходимости процедуры

Электрокардиограмма - это графическая регистрация электрических процессов, которые происходят во время работы сердечной мышцы. С помощью ЭКГ в кардиологии ставят практически все окончательные диагнозы. Электрокардиография является базовым обследованием пациента с сердечными заболеваниями. ЭКГ дает возможность выявить такие патологии, как гипертрофия желудочков, изменение сердечной перегородки, тромбоз коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу, и многие другие патологические процессы, связанные с сердцем.

Каждый пациент, увидев ленту графических зубцов, хочет знать, что же они обозначают. Но не все так просто, как кажется, и для того чтобы понимать обозначения электрокардиограммы, необходимо знать, что собой представляет человеческое сердце и какие процессы в нем протекают.

Человеческое сердце представляет собой орган, состоящий из 4 камер: два предсердия и два желудочка, разделенных между собой клапанами и перегородкой. Основная сократительная функция сердечной мышцы лежит на желудочках. В свою очередь, правый и левый отдел сердца отличаются между собой: левый желудочек имеет более толстую стенку, и, соответственно, более выраженную сократительную способность, нежели правый желудочек.

Обладая такой неоднородной структурой, сердце имеет такие же неоднородные электрические процессы, которые в нем протекают во время сокращения.

Сердце человека обладает такими способностями, как:

• автоматизм - сердце само вырабатывает импульсы, которые участвуют в его возбуждении;
• проводимость - проводит импульсы от того места, где они возникли, до места сократительных элементов;
• возбудимость - способность становиться активным в ответ на возникшие импульсы;
• сократимость - сокращение и расслабление сердечной мышцы в ответ на импульсы;
• тоничность - имеет определенный тонус, который задает ему форму, которую сердце не теряет даже во время диастолы (расслабления).

Сама по себе сердечная мышца электронейтральна. Но, как указано выше, в ней постоянно возникают и проводятся нервные импульсы, которые представляют собой не что иное, как электрический заряд. Так вот, электрокардиограмма регистрирует эти самые импульсы, приводящие к сократительной способности миокарда (сердечная мышца).

Как происходит запись электрокардиограммы

Снять электрокардиограмму на самом деле не составляет большого труда. Это довольно просто и с этим может справиться даже любой студент медицинского вуза. Электрокардиограф есть в каждой больнице, поликлинике. Он обязательно присутствует в машине скорой помощи. Для того чтобы снять ЭКГ, необходимо пациента уложить на спину на ровную поверхность, предварительно освободив его грудь и ноги от одежды.

Участки, на которые накладываются отведения, обрабатываются специальным раствором. Отведения представляют собой зажимы разных цветов, от которых к прибору кардиографа идут провода. Также есть грудные отведения - присоски с проводами, прикрепляющиеся на межреберные участки тела в определенной последовательности. На приборе электрокардиографа существуют разные режимы и скорости, которые выставляет специалист, бумажная лента, на которой регистрируются все показания в виде графических импульсов.

После того как электрокардиограмма получена, специалист занимается ее расшифровкой.

Обозначения ЭКГ и как их понимать

Определение данных, полученных на кардиограмме, возможно при знании некоторых азов кардиологии и кардиографии.

Так, на кардиограмме представлен графический рисунок с интервалами и зубцами. Для обозначений используются буквы латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U.

Каждая буква соответствует определенному участку на кардиограмме. Каждый участок ЭКГ - это определенный процесс, происходящий в сердечной мышце. Примеры:

• Зубец P - деполяризация (сокращение) предсердий;
• Зубец R - деполяризация (сокращение) желудочков;
• Зубец Т - реполяризация (расслабление) желудочков сердца.

Существует понятие изолиния - условная линия, относительно которой происходит деление зубцов на положительные и отрицательные. Зубец R всегда выше этой линии. Значит, он положительный, а зубец Q ниже - он отрицательный.

Также на электрокардиограмме представлены отведения, с которых производилась запись кардиограммы. Этих отведений обычно 12:

• стандартные 1,2 и 3, обозначенные латинскими цифрами;
• усиленные AVR, AVL, AVF;
• грудные от V1 до V6.

Анализ электрокардиограммы

Для того чтобы расшифровать кардиограмму, нужно произвести определенные последовательные расчеты, чтобы получить требуемые результаты. Схема анализа выглядит примерно следующим образом.

Определение водителя ритма, то есть источника возбуждения. Здоровый человек имеет водитель ритма, расположенный в синусовом узле, и такой ритм, следовательно, называется синусовым. Этот ритм имеет некоторые характеристики:

• частота от 60 до 80 ударов минуту;
• положительный зубец Р во втором стандартном отведении;
• неизмененная нормальная форма Р во всех отведениях.

Но ритм бывает и несинусовый, тогда будут характеристики иные.

Так, предсердный ритм характеризуется отрицательными зубцами Р во втором и третьем отведениях.

Желудочковый (вентрикулярный) ритм имеет частоту сердцебиения ниже 40 ударов в минуту.

Частота сердечных сокращений. Для того чтобы рассчитать частоту сердечных сокращений, необходимо сначала измерить продолжительность интервала RR. Если есть аритмия, то определяется среднее значение из пяти интервалов RR. Затем эту величину необходимо умножить на 0,04, если скорость движения бумажной ленты в кардиографе 25 мм в секунду, или на 0,02 при 50 мм в секунду. У здорового человека частота сердечных сокращений варьируется от 60 до 90 в минуту.

Положение электрической оси сердца. Это суммарная величина, отображающая направление электродвижущей силы сердечной мышцы. Положение оси бывает физиологическим и патологическим. Физиологическое положение электрической оси наблюдается у здорового человека и является вариантом нормы. Различают нормальное, горизонтальное и вертикальное положение. Патологическое же положение наблюдается при различных заболеваниях сердца. Различают такие положения: отклонение оси влево и отклонение оси вправо.

Определение интервалов. Интервал PQ - это отражение времени, за которое нервный импульс проходит по предсердиям, вызывая их сокращение. Его изменения, несомненно, свидетельствуют о нарушении в работе сердца. Норма составляет 0,12 сек. Так, укорочение этого интервала говорит о том, что желудочки возбуждаются преждевременно. Удлинение говорит, что в атриовентрикулярном узле есть блокада. Постоянный неизмененный интервал - признак синусового ритма.

Интервал QRS - регистрация времени, за которое нервный импульс проходит по желудочкам, вызывая их сокращение. В норме этот интервал по продолжительности равен от 0,06 до 0,1 сек. Если этот интервал удлиняется, это говорит о том, что наступила внутрижелудочковая блокада.

Интервал QT - регистрация систолы (сокращения) желудочков сердца. В норме продолжительность данного интервала составляет от 0,35 до 0,44 сек. Величина зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста. Если значение этого интервала больше нормы, то это говорит о том, что у пациента есть диффузные поражения сердечной мышцы (миокарда). Например, гиперкальциемия.

Определение зубцов, вольтажа и сегментов. Зубец Р - это результат возбуждения двух предсердий. Его величина равна от 0,02 до 0,03 сек. Удлинение времени возбуждения свидетельствует о внутрипредсердной блокаде.

Зубец Q - это результат начальной фазы возбуждения желудочков. В норме он отрицательный и равен не более 0,03 сек.

Зубец R - это время, за которое происходит возбуждение и сокращение желудочков. При нормальной работе сердца он равен 0,04 сек. Если измерить высоты этого зубца в трех стандартных отведениях и сложить эти значения, то можно получить вольтаж сердца. В норме вольтаж считается сохраненным при значениях от 5 до 15 мм. Снижение вольтажа говорит об органических поражениях сердца. Например, экссудативный перикардит.

Зубец R может быть раздвоен или расщиплен. Такая ситуация наблюдается при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Зубец S. Он так же, как и зубец Р, отрицательный. Это регистрация возбуждения и сокращения основания желудочков. Зубец непостоянный. Продолжительность его составляет 0,04 сек. Наиболее выражен он бывает в грудных отведениях.

Зубец Т - это регистрация реполяризации желудочков, их расслабления. Амплитуда этого зубца не должна превышать 6 мм в стандартных отведениях на электрокардиограмме. Изменения его величины или амплитуды неспецифичны.

Итак, становится понятно, что расшифровка ЭКГ не самая простая задача, которая стоит перед врачом. Для освоения требуется время, а некоторые знания приходят только с опытом.

Грамотный и правильный анализ данных электрокардиографии может помочь установить самые сложные диагнозы.

• Аритмия
• Болезни сердца
• Брадикардия
• Гипертензия
• Гипертоническая болезнь
• Давление и пульс
• Диагностика
• Другое
• Инфаркт
• Ишемическая болезнь
• Народная медицина
• Порок сердца
• Профилактика
• Сердечная недостаточность
• Стенокардия
• Тахикардия

Показания и противопоказания к прижиганию сердца

Как проявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса?

Симптомы и лечение хронической сердечной недостаточности

Возможные последствия аритмии сердца

Я для поддержания сердечной мышцы пью кардиоактив. Врач реко.

Спасибо за интересную статью. У моей мамы тоже начались проб.

У моего ребенка врожденная портальная гипертензия (в год с л.

Благодарю за подробную информацию.

© Copyright 2014–2018 1poserdcu.ru

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ

Это вторая часть цикла про ЭКГ (в народе - ЭКГ сердца). Для понимания сегодняшней темы нужно прочитать:

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация - к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо «деполяризации-реполяризации» иногда использовать «сокращение-расслабление», хотя это не совсем точно: существует понятие «электромеханическая диссоциация», при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.

На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R» и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после - как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R - основной массы миокарда желудочков, зубец S - базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 - возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • определение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS - T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q - T.
6. Электрокардиографическое заключение.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал - так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

• во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерноударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят «страшновато»). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
• длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
• длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при «легочном сердце».
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется «переходная зона» (равенство зубцов R и S).

6) Электрокардиографическое заключение.

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. Положение электрической оси сердца.
4. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:

а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.

б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;

в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

комментария 73 к заметке «Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ»

спасибо большое, помогает освежать знания. ❗ ❗

У меня QRS 104 мс. Что это означает. И плохо ли это?

Комплекс QRS - это желудочковый комплекс, который отражает время распространения возбуждения по желудочкам сердца. В норме у взрослых до 0.1 секунд. Таким образом, у вас на верхней границе нормы.

Если в aVR отведение зубец Т положительный, значит неправильно наложены электроды.

Мне 22 года, сделала ЭКГ, в заключении написано: «Эктопический ритм, нормальное направление …(непонятно написано) оси сердца…». Врач сказала, что в моем возрасте такое бывает. Что это и с чем связано?

«Эктопический ритм» - означает ритм НЕ из синусового узла, который является источником возбуждения сердца в норме.

Возможно, врач имела в виду, что такой ритм является врожденным, особенно если нет других заболеваний сердца. Скорее всего, проводящие пути сердца сформировались не совсем верно.

Более подробно сказать не могу - нужно знать, где именно находится источник ритма.

Мне 27 лет, в заключении написано: «изменение процессов реполяризации». Что это значит?

Это значит, что каким-то образом нарушена фаза восстановления миокарда желудочков после возбуждения. На ЭКГ ей соответствуют сегмент S-T и зубец T.

Возможно ли использование 8 отведений при ЭКГ вместо 12-ти? 6 грудных и I и II отведения? И где можно найти об этом информацию?

Возможно. Все зависит от целей обследования. Некоторые нарушения ритма можно диагностировать по одному (любому) отведению. При ишемии миокарда нужно учитывать все 12 отведений. При необходимости снимаются дополнительные отведения. Читайте книжки по анализу ЭКГ.

Как на экг будут выглядеть аневризмы? И как их выявлять? Заранее благодарю…

Аневризмы - это патологические расширения сосудов. На ЭКГ их выявить нельзя. Аневризмы диагностируют по данным УЗИ и ангиографии.

Объясните пожалуйста, что означает «…Синус. ритм 100 в мин.«. Это плохо или хорошо?

«Ритм синусовый» означает, что источник электрических импульсов в сердце находится в синусовом узле. Это норма.

«100 в минуту» - это частота сердечных сокращений. В норме у взрослых она от 60 до 90, у детей выше. То есть в данном случае частота немного повышена.

В кардиограмме указано: синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T, возможно электролитные изменения. Терапевт сказала, что это ничего не значит, так ли это?

Неспецифическими называются изменения, которые бывают при разных заболеваниях. В данном случае на ЭКГ есть небольшие изменения, но толком понять, в чем их причина, нельзя.

Электролитные изменения - это изменения концентраций положительных и отрицательных ионов (калий, натрий, хлор и др.)

Влияет ли на результаты ЭКГ то, что ребенок не лежал спокойно и смеялся во время записи?

Если ребенок вел себя неспокойно, то на ЭКГ могут быть помехи, вызванные электрическими импульсами склетных мышц. Сама ЭКГ не изменится, просто ее будет труднее расшифровывать.

Что означает заключение на ЭКГ - СП 45% N ?

Скорее всего, имеется в виду «систолический показатель». Что подразумевается под этим понятием - в интернете нет четкого пояснения. Возможно, отношение продолжительности интервала Q-T к интервалу R-R.

Вообще систолический показатель или систолический индекс - соотношение минутного объёма к площади тела пациента. Только я не слышал чтобы эту функцию определяли по ЭКГ. Пациентам лучше ориентироваться на букву N, что означает - норма.

На ЭКГ двухфазный зубец R. Расценивается ли он как патологический?

Нельзя сказать. Оценивается вид и ширина комплекса QRS во всех отведениях. Особое внимание обращают на зубцы Q (q) и их пропорции с R.

Зазубренность нисходящего колена зубца R, в I AVL V5-V6 встречается при передне-боковом ИМ, но изолированно рассматривать этот признак без других, не имеет смысла, всё равно будут изменения интервала ST с дискрипантностью, или зубца T.

Изредка выпадает (пропадает) R зубец. Что это значит?

Если это не экстрасистолы, значит, вариции вызваны, скорее всего, разными условиями проведения импульсов.

вот сижу и заново разбираю ЭКГ, в голове ну полная каша мала, что объяснял препод. Что вот самое главное нужно знать, что бы не путаться?((((

Это я умею. У нас недавно начался предмет синдромная патология, и уже дают ЭКГ больных и надо сразу сказать что там на экг, и тут вот начинается путаница.

Юлия, вы хотите сразу уметь то, чему специалисты учатся всю жизнь. 🙂

Приобретите и изучите несколько серьезных книг по ЭКГ, почаще смотрите различные кардиограммы. Когда научитесь по памяти рисовать нормальную ЭКГ в 12 отведениях и варианты ЭКГ при основных заболеваниях, то сможете очень быстро определять патологию на пленке. Однако придется потрудиться.

На ЭКГ отдельно написано неуточненный диагноз. Что это значит?

Это точно не заключение электрокардиограммы. Скорее всего, подразумевался диагноз при направлении на ЭКГ.

спасибо за статью, очень помогает разобраться на начальных стадиях и Мурашко потом легче воспринимается)

Что означает QRST = 0,32 в результате электрокардиограммы? Это какое-то нарушение? С чем это может быть связано?

Длина комплекса QRST в секундах. Это нормальный показатель, не путайте его с комплексом QRS.

Нашла у себя результаты ЭКГ 2-х годичной давности, в заключении написано «признаки гипертрофии миокарда левого желудочка «. После этого делала ЭКГ еще 3 раза, последний раз 2 недели назад, во всех трех последних ЭКГ в заключении ни слова о гипертрофии миокарда ЛЖ. С чем это может быть связано?

Скорее всего, в первом случае заключение было сделано предположительно, то есть без веских оснований: «признаки гипертрофии…». При наличии четких признаков на ЭКГ было бы указано «гипертрофия…».

как определить амплитуду зубцов?

Амплитуду зубцов считают по миллиметровым делениям пленки. В начале каждой ЭКГ должен быть контрольный милливольт, равный по высоте 10 мм. Амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах и бывает различной.

В норме хотя бы в одном из первых 6 отведений амплитуда комплекса QRS равна минимум 5 мм, но не более 22 мм, а в грудных отведениях - 8 мм и 25 мм соответственно. Если же амплитуда меньше, говорят о сниженном вольтаже ЭКГ. Правда, этот термин является условным, так как, по данным Орлова, четких критериев различия для людей с разным телосложением пока нету.

На практике более важное значение имеет соотношение отдельных зубцов в комплексе QRS, особенно Q и R, т.к. это может быть признаком инфаркта миокарда.

Мне 21 год, в заключении написано: синусовая тахикардия с ЧСС 100. Умеренные диффузии в миокарде левого желудочка . Что это значит? это опасно?

Повышенная частота сердечных сокращений (в норме 60-90). «Умеренные диффузные изменения» в миокарде - изменение электрических процессов во всем миокарде из-за его дистрофии (нарушение питания клеток).

Кардиограмма не смертельная, но и хорошей ее назвать нельзя. Нужно обследоваться у кардиолога, чтобы выяснить, что происходит с сердцем и что можно сделать.

У меня в заключении написано «синусовая аритмия», хотя терапевт сказала, что ритм правильный, да и визуально зубцы расположены на одинаковом расстоянии. Как такое может быть?

Заключение делает человек, поэтому оно может быть в некоторой степени субъективно (это касается как терапевта, так и врача функциональной диагностики). Как написано в статье, при правильном синусовом ритме «допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности .» Это обусловлено наличием дыхательной аритмии, о которой подробнее написано здесь:

К чему может привести гипертрофия левого желудочка?

Мне 35 лет. В заключении написано: «слабо нарастает зубец R в V1-V3 «. Что это значит?

Тамара, при гипертрофии левого желудочка происходит утолщение его стенки, а также ремоделирование (перестраивание) сердца - нарушение правильного соотношения между мышечной и соединительной тканью. Это приводит к повышению риска развития ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности и аритмий. Подробнее: plaintest.com/beta-blockers

Анна, в грудных отведениях (V1-V6) амплитуда зубца R должна в норме увеличиваться с V1 по V4 (т. е. каждый последующий зубец должен быть больше предыдущего). В V5 и V6 зубец R обычно меньше по амплитуде, чем в V4.

Скажите, с чем связано отклонение в ЭОС влево и чем это чревато? Что такое полная блокада правой ножки пучка Гисса?

Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево бывает обычно гипертрофии левого желудочка (т.е. утолщении его стенки). Иногда отклонение ЭОС влево бывает у здоровых людей, если у них высоко расположен купол диафрагмы (гиперстеническое телосложение, ожирение и т.д.). Для правильной трактовки желательно сравнивать ЭКГ с предыдущими.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это полное прекращение распространения электрических импульсов по правой ножке пучка Гиса (см. здесь статью о проводящей системе сердца).

здравствуйте, что это значит? левый тип экг, ИБПНПГ и БПВЛНПГ

Левый тип ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево.

ИБПНПГ (точнее: НБПНПГ) - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Подскажите, пожалуйста, о чем свидетельствует малый рост зубца R в V1-V3 ?

В норме в отведениях с V1 по V4 зубец R должен увеличиваться по амплитуде, причем в каждом последующем отведении он должен быть выше, чем в предыдущем. Отсутствие такого нарастания или желудочковый комплекс типа QS в V1-V2 бывает признаком инфаркта миокарда передней части межжелудочковой перегородки.

Вам нужно переделать ЭКГ и сравнить с предыдущими.

Подскажите, пожалуйста, что значит «плохо нарастает R в V1 - V4»?

Это значит, что нарастает или недостаточно быстро, или недостаточно равномерно. Смотрите мой предыдущий комментарий.

скажите, а где человеку, который сам в этом в жизни не разберется сделать ЭКГ, чтобы ему все-все подробно рассказали по нему потом?

делала полгода назад, но так ничего и не поняла из разплывчатых фраз кардиолога. А сейчас снова сердце беспокоить стало…

Можно проконсультироваться у другого кардиолога. Или прислать мне заключение ЭКГ, поясню. Хотя если прошло полгода и стало что-то беспокоить, надо сделать ЭКГ повторно и сравнить их.

Не все изменения ЭКГ однозначно говорят об определенных проблемах, чаще всего у какого-то изменения возможен десяток причин. Как, например, у изменений зубца T. В этих случаях надо учитывать все - жалобы, историю болезни, результаты обследований и приема лекарств, динамику изменений ЭКГ с течением времени и т.д.

На ЭКГ - диффузные неспецифические изменения ST-T. Направили к эндокринологу. Зачем? Гинекологические проблемы могут быть причиной таких изменений?

Различные эндокринологические заболевания (феохромоцитома, тиреотоксикоз и др.) могут влиять на форму и длительность разных зубцов и интервалов ЭКГ.

Конечная часть желудочкового комплекса (сегмент S-T и зубец T) может изменяться у женщин при различных гормональных нарушениях и в период климакса (это так называемые дисгормональная и климактерическая миокардиодистрофии , или кардиопатии).

Скажите пожалуйста влияет ли на правильность ЭКГ дыхание во время снятия ЭКГ?

Моему сыну 22 года. У него ЧСС от 39 до 149. Что это может быть? Врачи толком ничего не говорят. Прописали конкор

Во время снятия ЭКГ дыхание должно быть обычное. Дополнительно записывают после глубокого вдоха и задержки дыхания III стандартное отведение. Это нужно, чтобы проверить наличие дыхательной синусовой аритмии и позиционных изменений ЭКГ.

Если ЧСС в покое колеблется от 39 до 149, это может быть синдром слабости синусового узла. При СССУ конкор и другие бета-блокаторы запрещены, поскольку даже малые их дозы могут вызвать значительное уменьшение ЧСС. Сыну нужно обследоваться у кардиолога и сделать атропиновый тест.

В заключении ЭКГ написано: метаболические изменения. Что это значит? Необходима ли консультация кардиолога?

Метаболические изменения в заключении ЭКГ могут также называться дистрофическими (электролитными) изменениями, а также нарушением процессов реполяризации (последнее название - самое правильное). Они подразумевают нарушение метаболизма (обмена веществ) в миокарде, которое не связано с острым нарушением кровоснабжения (т.е. с инфарктом или прогрессирующей стенокардией). Эти изменения обычно затрагивают зубец T (он изменяет свою форму и размер) в одной или нескольких областях, длятся годами без характерной для инфаркта динамики. Опасности для жизни они не представляют. Причину по ЭКГ точно сказать нельзя, потому что эти неспецифические изменения бывают при самых разных заболеваниях: нарушениях гормонального фона (особенно климаксе), анемии, кардиодистрофии различного происхождения, нарушениях ионного баланса, отравлениях, заболевания печени, почек, воспалительных процессах, травмах сердца и др. Но к кардиологу сходить нужно, чтобы попытаться разобраться, в чем причина изменений на ЭКГ.

В заключении ЭКГ написано: недостаточное нарастание R в грудных отведениях . Что это значит?

Это может быть как вариант нормы, так и возможный инфаркт миокарда. Кардиологу нужно сравнить ЭКГ с предыдущими с учетом жалоб и клинической картины, при необходимости назначить ЭхоКГ, анализ крови на маркеры повреждения миокарда и повторить ЭКГ.

здравствуйте, скажите а при каких состояниях и в каких отведениях будет наблюдаться положительный зубец Q?

Положительного зубца Q (q) не бывает, он либо есть, либо его нет. Если же этот зубец направлен вверх, то называется R (r).

Вопрос про ЧСС. Приобрел пульсометр. Раньше занимался без него. Удивился когда максимальный пульс был 228. Никаких неприятных ощущений нет. На сердце никогда не жаловался. 27 лет. Велосипед. В спокойном состоянии пульс около 70. Проверял без нагрузок в ручную пульс, показания правильные показывает. Это нормально или нагрузки нужно ограничить?

Максимальная частота пульса при физических нагрузках считается как «220 минус возраст». Для вас= 193. Превышать его опасно и нежелательно, особенно малотренированному человеку и длительно. Лучше заниматься менее интенсивно, но дольше. Аэробный порог нагрузки: 70-80% от максимальной ЧСС (для вас). Есть анаэробный порог: 80-90% от максимальной ЧСС.

Поскольку в среднем 1 вдох-выдох соответствует 4 сердечным сокращениям, можно ориентироваться просто на частоту дыхания. Если вы можете не только дышать, но и говорить короткие фразы, то нормально.

Поясните пожалуйста что такое парасистолия и как она выявляется на экг.

Парасистолия - это параллельное функционирование в сердце двух и более водителей ритма. Один из них обычно является синусовым узлом, а второй (эктопический водитель ритма) чаще всего находится в одном из желудочков сердца и вызывает сокращения, называемые парасистолами. Для диагностики парасистолии нужна длительная запись ЭКГ (достаточно одного отведения). Подробнее читайте у В. Н. Орлова «Руководство по электрокардиографии» или в других источниках.

Признаки желудочковой парасистолии на ЭКГ:

1) парасистолы похожи на желудочковые экстрасистолы, но интервал сцепления разный, т.к. нет связи между синусовым ритмом и парасистолами;

2) компенсаторной паузы не бывает;

3) расстояния между отдельными парасистолами кратны наименьшему расстоянию между парасистолами;

4) характерный признак парасистолии - сливные сокращения желудочков, при которых желудочки возбуждаются из 2 источников одновременно. Форма сливных желудочковых комплексов имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и парасистолами.

Здравствуйте, скажите пожалуйста, что означает на расшифровке ЭКГ малый прирост R.

Это просто констатация факта, что по грудным отведениям (от V1 к V6) амплитуда зубца R увеличивается недостаточно быстро. Причины могут быть самые разные, их не всегда легко установить по ЭКГ. Помогает сравнение с предыдущими ЭКГ, наблюдение в динамике и дополнительные обследования.

Скажите с чем может быть связано изменение QRS колеблется от 0.094 с до 0.132 на разных экг?

Возможно преходящее (временное) нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Спасибо что вконце вставили про наводки. А то я получил ЭКГ без расшифровки и как увидел на V1, V2, V3 сплошные зубцы как на примере (а) - аж не по себе стало…

Скажите пожалуйста что значат двухфазные зубцы P в I, v5, v6 ?

Широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях I, II, aVL, V5, V6 при гипертрофии левого предсердия.

Скажите, пожалуйста, что означает в заключении ЭКГ: «Обращает внимание зубец Q в III, AVF (нивелирующийся на вдохе), вероятно, особенности внутрижелудочковой проводимости позиционного характера.»?

Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При наличии патологического Q(III) только в III стандартном отведении помогает проба с глубоким вдохом: при глубоком вдохе Q, связанный с инфарктом миокарда, сохраняется, тогда как позиционный Q(III) уменьшается или исчезает.

Поскольку он непостоянный, то предполагается, что его появление и исчезновение связано не инфарктом, а с положением сердца.

Электрокардиография – это один из самых распространенных и наиболее информативных методов диагностики огромного числа заболеваний. ЭКГ предполагает графическое отображение электрических потенциалов, которые формируются в работающем сердце. Снятие показателей и их отображение осуществляется посредством особых приборов – электрокардиографов, которые постоянно совершенствуются.

Как правило, при исследовании фиксируются 5 зубцов: P, Q, R, S, T. В некоторых моментах имеется возможность зафиксировать малозаметную волну U.

Электрокардиография позволяет выявить следующие показатели, а также варианты отклонений от референсных значений:

• ЧСС (пульс) и регулярность сокращений миокарда (можно выявить аритмии и экстрасистолы);
• Нарушения в сердечной мышце острого или хронического характера (в частности, при ишемии или инфаркте);
• нарушения метаболизма основных соединений с электролитической активностью (K, Ca, Mg);
• нарушения внутрисердечной проводимости;
• гипертрофия отделов сердца (предсердий и желудочков).

Обратите внимание: при использовании параллельно с кардиофоном электрокардиограф предоставляет возможность удаленно определить некоторые острые заболевания сердца (наличие участков ишемии или инфаркты).

ЭКГ является важнейшей скрининговой методикой при выявлении ИБС. Ценную информацию предоставляет электрокардиография при т. н. «нагрузочных пробах».

Изолированно или в комплексе с прочими диагностическими методиками ЭКГ зачастую применяется при изучении когнитивных (мыслительных) процессов.

Важно: электрокардиограмму обязательно снимают в ходе диспансеризации вне зависимости от возраста и общего состояния пациента.

ЭКГ: показания к проведению

Существует целый ряд патологий сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, при которых назначается электрокардиографическое исследование. К ним относятся:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• реактивный артрит;
• пери- и миокардит;
• узелковый периартериит;
• аритмии;
• острая почечная недостаточность;
• диабетическая нефропатия;
• склеродермия.

При гипертрофии правого желудочка увеличивается амплитуда зубца S в отведениях V1-V3, что может являться показателем симметричной патологии со стороны левого желудочка.

При гипертрофии левого желудочка ярко выражен зубец R в левых грудных отведениях и увеличена его глубина в отведениях V1-V2. Электрическая ось либо горизонтальна, либо отклонена в левую сторону, но нередко может и соответствовать норме. Для комплекса QRS в отведении V6 свойственна форма qR или R.

Обратите внимание: данной патологии нередко сопутствуют вторичные изменения сердечной мышцы (дистрофия).

Для гипертрофии левого предсердия характерно довольно значительное увеличение зубца Р (до показателей в 0,11-0,14 с). Он приобретает «двугорбые» очертания в левых грудных отведениях и отведениях I и II. В редких клинических случаях отмечается некоторое уплощение зубца, а продолжительность внутреннего отклонения Р превышает 0,06 с в отведениях I, II, V6. В числе наиболее прогностически достоверных свидетельств этой патологии является возрастание отрицательной фазы зубца Р в отведении V1.

Для гипертрофии правого предсердия свойственно возрастание амплитуды зубца Р (свыше 1,8-2,5 мм) в отведениях II, III, aVF. Данный зубец приобретает характерные остроконечные очертания, а электрическая ось Р устанавливается вертикально или имеет некоторое смещение вправо.

Сочетанная гипертрофия предсердий отличается параллельным расширением зубца Р и повышением его амплитуды. В отдельных клинических случаях отмечаются такие изменения, как заостренность Р в отведениях II, III, aVF и расщепление вершины в I, V5, V6. В отведении V1 изредка фиксируется увеличение обеих фаз зубца Р.

Для пороков сердца, сформировавшихся во время внутриутробного развития, в большей степени свойственно значительное возрастание амплитуды зубца Р в отведениях V1-V3.

У пациентов с тяжелой формой хронического легочного сердца с эмфизематозным поражением легких, как правило, определяется S-тип ЭКГ.

Важно: сочетанная гипертрофия сразу двух желудочков нечасто определяется при электрокардиографии, особенно если гипертрофия равномерна. В этом случае патологические признаки имеют свойство как бы взаимно компенсироваться.

При «синдроме преждевременного возбуждения желудочков» на ЭКГ возрастает ширина комплекса QRS и становится короче интервал Р-R. Дельта-волна, влияющая на увеличение комплекса QRS формируется в результате досрочного повышения активности участков сердечной мышцы желудочков.

Блокады обусловлены прекращением проведения электрического импульса на одном из участков.

Нарушения проводимости импульса проявляются на ЭКГ изменением формы и увеличением размера зубца Р, а при внутрижелудочковой блокаде - увеличением QRS. Предсердно-желудочковая блокада может характеризоваться выпадением отдельных комплексов, увеличением интервала Р-Q, а в наиболее тяжелых случаях – полным отсутствием связи между QRS и Р.

Важно: синоатриальная блокада проявляется на ЭКГ довольно яркой картиной; она характеризуется полным отсутствием комплекса PQRST.

При нарушениях сердечного ритма оценка данных электрокардиографии осуществляется на база анализа и сопоставления интервалов (меж- и внутрицикловых) на протяжении 10-20 секунд или даже дольше.

Важное диагностическое значение при диагностике аритмий имеют направление и форма зубца Р, а также комплекса QRS.

Дистрофия миокарда

Данная патология видна лишь в некоторых отведениях. Она проявляется изменениями со стороны зубца Т. Как правило, наблюдается его выраженная инверсия. В ряде случаев фиксируется значительное отклонение от нормальной линии RST. Ярко выраженная дистрофия сердечной мышцы нередко проявляется ярко выраженным снижением амплитуды зубцов QRS и Р.

Если у пациента развивается приступ стенокардии, то на электрокардиограмме фиксируется заметное уменьшение (депрессия) RST, а в ряде случаев – и инверсия Т. Данные изменения на ЭКГ отражают ишемические процессы в интрамуральных и субэндокардиальных слоях сердечной мышцы левого желудочка. Данные участки являются наиболее требовательными к кровоснабжению.

Обратите внимание: кратковременный подъем сегмента RST является характерным признаком патологии, известной как стенокардия Принцметалла.

Примерно у 50% пациентов в промежутках между приступами стенокардии изменения на ЭКГ могут не регистрироваться вообще.

При этом угрожающем жизни состоянии электрокардиограмма дает возможность получить информацию об обширности поражения, его точном расположении и глубине. Кроме того, ЭКГ позволяет отслеживать патологический процесс в динамике.

Морфологически принято выделять три зоны:

• центральную (зону некротических изменений ткани миокарда);
• окружающую очаг зону выраженной дистрофии сердечной мышцы;
• периферическую зону выраженных ишемических изменений.

Все изменения, которые отражаются на ЭКГ динамически изменяются соответственно стадии развития инфаркта миокарда.

Дисгормональная миокардиодистрофия

Дистрофия миокарда, обусловленная резким изменением гормонального фона пациента, как правило, проявляются изменением направления (инверсий) зубца Т. Значительно реже отмечаются депрессивные изменения комплекса RST.

Важно: Степень выраженности изменений с течением времени может варьировать. Регистрируемые на ЭКГ патологические изменения только в редких случаях сопряжены с такой клинической симптоматикой, как болевой синдром в области грудной клетки.

Чтобы отличить проявления ИБС от дистрофии миокарда на фоне гормонального дисбаланса, кардиологи практикуют пробы с использованием таких фармакологических средств, как блокаторы β-адренорецепторов и калийсодержащие лекарства.

Изменения показателей электрокардиограммы на фоне приема пациентом определенных лекарств

Изменения картины ЭКГ могут давать прием следующих ЛС:

• препараты из группы диуретиков;
• средства, относящиеся к сердечным гликозидам;
• Амиодарон;
• Хинидин.

В частности, если больной принимает препараты наперстянки (гликозиды) в рекомендованных дозах, то определяется купирование тахикардии (учащенного серцебиения) и уменьшение интервала Q-Т. Не исключена также «сглаживание» сегмента RST и укорочение Т. Передозировка гликозидами проявляется такими серьезными изменениями, как аритмия (желудочковые экстрасистолы), АВ-блокада и даже угрожающим жизни состоянием - фибрилляцией желудочков (требует немедленных реанимационных мер).

Патология обусловливает чрезмерное увеличение нагрузки на правый желудочек, и приводит к его кислородному голоданию и стремительно нарастающих изменений дистрофического характера. В подобных ситуациях пациенту ставится диагноз «острое легочное сердце». При наличии тромбоэмболии легочных артерий нередки блокады ветвей пучка Гиса.

На ЭКГ фиксируются подъем сегмента RST параллельно в отведениях III (иногда и в aVF и V1,2). Отмечается инверсия Т в отведениях III, aVF, V1-V3.

Негативная динамика нарастает стремительно (проходят считанные минуты), а прогрессирование отмечается в течение 24 часов. При положительной динамике характерная симптоматика постепенно купируется в течение 1-2 недель.

Ранняя реполяризация сердечных желудочков

Для данного отклонения свойственно смещение комплекса RST кверху от т. н. изолинии. Другим характерным признаком является наличие специфической волны перехода на зубцах R или S. Эти изменения на электрокардиограмме пока не связывают с какой бы то ни было патологией миокарда, поэтому считают физиологической нормой.

Перикардит

Острое воспаление перикарда проявляется существенным однонаправленным подъемом сегмента RST в любых отведениях. В отдельных клинических случаях смещение может носить дискордантный характер.

Миокардит

Воспаление сердечной мышцы заметно на ЭКГ отклонениями со стороны зубца Т. Они могут варьировать от снижения вольтажа до инверсии. Если параллельно кардиологом проводятся пробы с калийсодержащими средствами или β-адреноблокаторами, то зубец Т сохраняет отрицательное положение.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - "плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) При анализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T : измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25-х суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.

3. Глубокий отрицательный P в отведении V 1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V 1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков - выше 90%.

4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF.

В. Интервал PQ

1. Удлинение интервала PQ: АВ-блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с. Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени.

Укорочение интервала PQ

а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

б. Синдром WPW. PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

в. АВ-узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см.

3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.

Г. Ширина комплекса QRS

а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R"). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка - у здоровых людей. Лечения не требует.

б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка - у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка,ХОЗЛ, легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.

в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R") в отведениях V 5 , V 6 . Широкий зубец S в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 .

г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R") в отведениях V 1 , V 2 . Широкий зубец S в отведениях V 5 , V 6 .

2. > 0,12 с

а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V 1 , V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка - в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V 1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V 5 , V 6 регистрируется комплекс RSR". Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Е.

б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5 , V 6 . Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС, иногда - в норме. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Д.

в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ-блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ-узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Ж.

г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует.

Зубец Р - образуется в результате возбуждения двух предсердий. Он начинает регистрироваться сразу после того, как импульс выходит из синусопредсердного узла. Левое предсердие начинает и заканчивает позже свое возбуждение, в результате наложения друг на друга возбуждений левого и правого предсердия образуется зубец. Амплитуда зубца Р обычно наибольшая во II cт. отведении. В норме продолжительность Р до 0.1 с, амплитуда не должна превышать 2.5 мм. В отведении aVR зубец всегда отрицательный. Зубец Р может быть зазубрен на вершине, однако расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 с.

Интервал РQ - от начала зубца Р до начала зубца Q. Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению до миокарда желудочков. Изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма, от возраста и массы тела тела больного. В норме интервал PQ 0.12 - 0.18 (до 0.2 с). Таким образом, интервал PQ включает в себя зубец Р и сегментPQ.

Индекс Макруза . Это отношение продолжительности зубца Р к длительности сегмента РQ. В норме -1.1 - 1.6. Этот индекс помогает в диагностике гипертрофии предсердий.

Комплекс QRS - желудочковый комплекс. Обычно это наибольшее отклонение ЭКГ. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06 - 0,08 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения. С возрастом ширина комплекса QRS . Амплитуда зубцов комплекса QRS обычно варьирует. В норме по крайней мере в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей амплитуда комплекса QRS должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. В любом из грудных отведений у взрослых амплитуда комплекса QRS не должна превышать 2.5 см.

Зубец Q - начальный зубец комплекса QRS. он регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V1-V3 является патологией.В норме ширина зубца q не должна превышать 0.03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении.

Зубец R - обычно основной зубец ЭКГ. Он обусловлен возбуждением желудочков,и его амплитуда в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей зависит от положения электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси и RII>RI>RIII. Зубец R может отсутствовать в отведении aVR. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4.

Зубец S - в основном обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. Этот зубец может отсутствовать в норме, особенно, в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S в отведениях V1 и V2. Ширина S в любом случае не должна превышать 0,03 с.

Сегмент ST - соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS , обозначается как ST - соединение, или точка J. Сегмент ST непосредственно переходит в зубец Т. Сегмент ST в норме расположен на изолинии, но может быть несколько приподнятым или сниженным. В норме сегмент ST может быть расположен даже на 1.5 - 2 мм выше изолинии. У здоровых людей это сочетается с последующим высоким положительным зубцом Т и имеет вогнутую форму. В тех случаях, когда сегмент ST расположен не на изолинии, его форму описывают как вогнутую, выпуклую или горизонтальную. Продолжительность этого сегмента большого диагностического значения не имеет, и обычно не определяется.

Зубец Т . Регистрируется во время реполяризации желудочков. Это самый лабильный зубец ЭКГ. Зубец Т в норме обычно положительный. в норме зубец Т не зазубрен. Зубец Т, как правило, положителен в тех отведениях, где комплекс QRS в основном представлен зубцом R. В отведениях. где в этом комплексе регистрируются в основном отрицательные зубцы, имеется тенденция к регистрации отрицательного S.В отведении аVR Т должен быть всегда отрицательный. Продолжительность этого зубца от 0,1 до 0,25 с, но она не имеет большого диагностического значения. Амплитуда обычно не превышает 8 мм. В норме ТV1 обязательно выше, чем TV6.

Интервал QT . Это электрическая систола желудочков. Интервал QT -это время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т. Зависит от пола, возраста и ЧСС. В норме продолжительность интервала QT составляет 0,35 - 0.44 с. QT является константой для данной частоты ритма отдельно для мужчин и женщин. Существуют специальные таблицы, в которых представлены нормативы электрической систолы желудочков для данного пола и частоты ритма. Для выявления грубых нарушений в продолжительности интервала QT у данного больного представлены различные формулы, самая распространенная в практическом применении - формула Базетта. В этой формуле сравнивается условный вычисленный интервал QT с продолжительностью его у данного больного и с длительностью сердечного цикла (расстояние между двумя соседними зубцами R в секундах).

В норме масса левого желудочка примерно в 3 раза больше массы правого желудочка. При гипертрофии левого желудочка его преобладание еще больше выражено, что приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения левого желудочка, Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но и развития в желудочке дистрофических и склеротических изменений.

Характерные особенности ЭКГ в период возбуждения гипертрофированного левого желудочка:

в правых грудных отведениях V1, V2 регистрируется ЭКГ типа rS: зубец r V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки; зубец S V1 (его амплитуда больше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка;

в левых грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ типа qR (иногда qRs): зубец q V6 (его амплитуда выше нормы) обусловлен возбуждением гипертрофированной левой половины межжелудочковой перегородки; зубец R V6 (его амплитуда и длительность выше нормы) связан с возбуждением гипертрофированного левого желудочка; присутствие зубца s V6 связано с возбуждением основания левого желудочка.

Характерные особенности ЭКГ в период реполяризации гипертрофированного левого желудочка:

сегмент ST V1 находится выше изолинии;

зубец T V1 положительный;

сегмент ST V6 находится ниже изолинии;

зубец T V6 отрицательный ассиметричный.

Диагноз "гипертрофия левого желудочка" ставится на основании анализа ЭКГ в грудных отведениях:

высокие зубцы R V5 , R V6 (R V6 >R V5 >R V4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка);

глубокие зубцы S V1 , S V2 ;

чем больше гипертрофия левого желудочка, тем выше R V5 , R V6 и глубже S V1 , S V2 ;

сегмент ST V5 , ST V5 с дугой, обращенной выпуклостью кверху, расположен ниже изолинии;

зубец T V5 , T V6 отрицательный ассиметричный с наибольшим снижением у конца зубца T (чем больше высота зубца R V5 , R V6 , тем больше выражено снижение сегмента ST и негативность зубца T в этих отведениях);

сегмент ST V1 , ST V2 с дугой, обращенной выпуклостью книзу, расположен выше изолинии;

зубец T V1 , T V2 положительный;

в правых грудных отведениях наблюдается довольно значительный подъем сегмента ST и увеличение амплитуды положительного зубца T;

переходная зона при гипертрофии левого желудочка часто смещена к правым грудным отведениям, при этом зубец T V1 положительный, а зубец T V6 отрицательный: синдром T V1 >T V6 (в норме наоборот). Синдром T V1 >T V6 служит ранним признаком гипертрофии левого желудочка (при отсутствии коронарной недостаточности).

Электрическая ось сердца при гипертрофии левого желудочка часто умеренно отклонена влево или расположена горизонтально (резкое отклонение влево для изолированной гипертрофии левого желудочка нехарактерно). Реже наблюдается нормальное положение э.о.с.; еще реже - полувертикальное положение э.о.с.

Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э.о.с. расположена горизонтально или отклонена влево):

ЭКГ в отведения I, aVL похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6: имеет вид qR (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST I, aVL часто расположен ниже изолинии и сопровождается отрицательным ассиметричным зубцом T I, aVL ;

ЭКГ в отведения III, aVF похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2: имеет вид rS или QS (но при этом зубцы меньшей амплитуды); сегмент ST III, aVF часто приподнят над изолинией и сливается с положительным зубцом T III, aVF ;

зубец T III положительный, а зубец T I низкий или отрицательный, поэтому для гипертрофии левого желудочка характерно T III >T I (при отсутствии коронарной недостаточности).

Характерные признаки ЭКГ в отведениях от конечностей при гипертрофии левого желудочка (э.о.с. расположена вертикально):

в отведениях III, aVF наблюдается высокий зубец R; а также снижение сегмента ST и отрицательный зубец T;

в отведениях I, aVL наблюдается зубец r малой амплитуды;

в отведении aVR ЭКГ имеет вид rS или QS; зубец T aVR положительный; сегмент ST aVR расположен на изолинии или несколько выше ее.

Пробу с физической нагрузкой применяют для выявления скрытой коронарной недостаточности, для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца с другими заболеваниями, оценки резервов коронарного кровообращения, физической способности, выявления переходящих аритмий и нарушений проводимости и разграничения функциональной и органической их природы, определения прогноза заболевания и т.д. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и в притоке крови по коронарным сосудам.

Стандартизованный метод - проба Мастера. С учетом пола, возраста и массы тела больных.

Нестандартизованный метод основан на определении величины нагрузки в зависимости от возможностей индивидуума: Велоэргометрическая проба и тредмил-тест.

СссУ, принципы лечения.

ЭКГ–диагностика СССУ При дисфункциях СА–узла электрокардиографические признаки синусовых дисфункций могут быть зарегистрированы задолго до возникновения клинических симптомов. 1. Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. При СССУ синусовая брадикардия носит упорный, длительный характер, рефрактерный к физической нагрузке и введению атропина (рис. 1). 2. Брадисистолическая форма мерцательной аритмии (МА, мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия, atrial fibrillation, vorhofflimmern, arrhythmia perpetua, delirium cordis, arrhythmia completa) – хаотичные, быстрые и неправильные не координированные между собой фибрилляции отдельных волокон предсердной мышцы в результате эктопических предсердных импульсов с частотой от 350 до 750 в мин., вызывающие полный беспорядок желудочковых сокращений. При брадисистолической форме МА число сокращений желудочков составляет менее 60 в мин. (рис. 2). 3. Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма: а) блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный в отведениях II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал PR остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия; б) блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный в отведениях II, III, AVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала PR; в) блуждающий ритм между синусовым и АВ–узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов, периодически меняющих свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, по предсердной мускулатуре до АВ–соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ–критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала PR. Комплекс QRS не изменяется (рис. 3 и 4). 4. Пассивные эктопические ритмы. Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения синусового узла вызывают включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, АВ–соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков). Автоматические центры II порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры III и IV порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения. 4.1. Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях (табл. 2): а) правопредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ в отведениях V1–V6, II, III, aVF. Интервал P–Q обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен; б) ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток, расположенных в нижней части правого предсердия, и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях. Зубец Р’ aVR положительный. В отведениях V1–V6 зубец Р’ положительный либо двухфазный. Интервал PQ укорочен и обычно составляет меньше 0,12 с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ; в) левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ во II, III, aVF, V3–V6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P’ в I, aVL; зубец P’ в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р’ в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью, за которой следует заостренный пик – «щит и меч» («купол и шпиль», «лук и стрела»). Зубец P’ предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом PR=0,12–0,2 с. Частота предсердного ритма – 60–100 в мин., редко – ниже 60 (45–59) в мин. или выше 100 (101–120) в мин. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 5); г) нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердия. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р’ в aVR. Интервал PQ укорочен (рис. 6). 4.2. Узловой ритм (АВ–ритм, замещающий АВ узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ–соединения с частотой 40–60 в мин. Различают два основных типа АВ–ритма: а) узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P’, узловой ритм с АВ–диссоциацией без зубца P’): на ЭКГ регистрируется неизмененный либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 7); б) узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р’, изолированная форма АВ–ритма): на ЭКГ регистрируется неизмененный комплекс QRST, за которым следует отрицательный зубец P (рис. 8). 4.3. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ–критерии: уширенный и деформированный комплекс QRS (больше 0,12 с), ритм с ЧСС меньше 40 (20–30) в мин. Терминальный идиовентрикулярный ритм очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть неправильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или одного очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе («exit block»). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание/трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (АВ–диссоциация) (рис. 9). 5. Синоаурикулярная блокада (блокада выхода из СА–узла, dissociatio sino–atriale, SA–block) – нарушение образования и/или проведения импульса от синусового узла к предсердиям. СА–блокада встречается у 0,16–2,4% людей, преимущественно у лиц старше 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. 5.1. Синоаурикулярная блокада I степени проявляется замедленным образованием импульсов в синусовом узле или замедленным проведением их к предсердиям. Обычная ЭКГ неинформативна, диагностируется при помощи электрической стимуляции предсердий или записи потенциалов синусового узла и на основании изменения времени проведения в синоаурикулярном узле. 5.2. Синоаурикулярная блокада II степени проявляется частичным проведением импульсов из синусового узла, что приводит к выпадению сокращений предсердий и желудочков. Различают два типа синоаурикулярной блокады II степени: Синоаурикулярная блокада II степени I типа (с периодикой Самойлова–Венкебаха): а) прогрессирующее укорочение интервалов РР (периодика Самойлова–Венкебаха), за которым следует длительная пауза РР; б) наибольшее расстояние РР – во время паузы в момент выпадения сокращения сердца; в) это расстояние не равно двум нормальным интервалам РР и меньше их по продолжительности; г) первый после паузы интервал РР более продолжителен, чем последний интервал РР перед паузой (рис. 10). Синоаурикулярная блокада II степени II типа: а) асистолия – отсутствие электрической активности сердца (зубец Р и комплекс QRST отсутствуют), выпадает сокращение предсердий и желудочков; б) пауза (асистолия) кратна одному нормальному интервалу RR (PP) или равна двум нормальным периодам RR (PP) основного ритма (рис. 11). Далекозашедшая синоаурикулярная блокада II степени II типа. По аналогии с АВ–блокадой затянувшуюся СА–блокаду 4:1, 5:1 и т.д. следует называть далекозашедшей СА–блокадой II степени типа II. В части случаев пауза (изоэлектрическая линия) прерывается выскальзывающими комплексами (ритмами) из предсердных центров автоматизма или, что бывает чаще, из области АВ–соединения. Иногда запаздывающие синусовые импульсы встречаются (совпадают) с АВ выскальзывающими импульсами. На ЭКГ редкие зубцы Р располагаются в непосредственной близости к выскальзывающим комплексам QRS. Эти зубцы Р не проведены к желудочкам. Формирующаяся АВ–диссоциация может быть полной и неполной с захватами желудочков. Один из вариантов неполной АВ–диссоциации, когда за каждым выскальзывающим комплексом следует захват желудочков синусовым импульсом, получил название escape–capture–bigemini (бигеминия типа «выскальзывание – захват»). 5.3.Синоаурикулярная блокада III степени (полная синоаурикулярная блокада) характеризуется отсутствием возбуждения предсердий и желудочков из синусового узла. Возникает асистолия и продолжается до тех пор, пока не начинает действовать автоматических центр II, III или IV порядка (рис.12). 6. Остановка синусового узла (отказ синусового узла, sinus arrest, sinus pause, sinus–inertio) – периодическая потеря синусовым узлом способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы P, QRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу RR (PP) (рис. 13). 7. Остановка предсердий (асистолия предсердий, atrial standstill, парциальная асистолия) – отсутствие возбуждения предсердий, которое наблюдается в течение одного или (чаще) большего числа сердечных циклов. Предсердная асистолия может сочетаться с асистолией желудочков, в таких случаях возникает полная асистолия сердца. Однако во время предсердной асистолии обычно начинают функционировать водители ритма II, III, IV порядка, которые вызывают возбуждение желудочков (рис. 14). Выделяют три основных варианта остановки предсердий: а) остановка предсердий вместе с отказом (остановкой) СА–узла: зубцы Р отсутствуют, как и электрограммы СА–узла; регистрируется медленный замещающий ритм из АВ–соединения или из идиовентрикулярных центров. С подобным явлением можно встретиться при тяжелой хинидиновой и дигиталисной интоксикации (рис. 14); б) отсутствие электрической и механической активности (остановка) предсердий при сохранении автоматизма СА–узла, продолжающего контролировать возбуждение АВ– узла и желудочков. Такая картина наблюдается при выраженной гиперкалиемии (>9–10 мм/л), когда появляется правильный ритм с уширенными комплексами QRS без зубцов Р. Этот феномен получил название синовентрикулярного проведения; в) сохранение автоматизма СА–узла и электрической активности предсердий (зубцы Р) при отсутствии их сокращений. Синдром электромеханической диссоциации (разобщения) в предсердиях можно иногда наблюдать у больных с расширенными предсердиями после их электрической дефибрилляции. Постоянная остановка, или паралич, предсердий – редкое явление. В литературе есть сообщения о параличе предсердий при амилоидозе сердца, распространенном предсердном фиброзе, фиброэластозе, инфильтрации жиром, вакуольной дегенерации, нейромышечных дистрофиях, в терминальном периоде заболеваний сердца. 8. Синдром брадикардии/тахикардии (синдром тахи/бради). При этом варианте происходит чередование редкого синусового или замещающего наджелудочкового ритма с приступами тахисистолии (рис. 15). Клиническая оценка функции синусового узла СССУ следует рассматривать как вероятный диагноз у больных с симптоматикой, описанной нами выше. Наиболее сложные электрофизиологические исследования должны проводиться лишь в том случае, когда диагноз дисфункции синусового узла вызывает определенные сомнения. Проба Вальсальвы. Простейшие вагусные пробы с задержкой дыхания на глубоком вдохе (в том числе и проба Вальсальвы), проводимые изолированно или в сочетании с натуживанием, иногда позволяют выявить синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, которые необходимо дифференцировать с паузами, обусловленными нарушениями АВ–проведения. Выявление таких пауз указывает на повышенную чувствительность синусового узла к вагусным влияниям, что может встречаться как при ВДСУ, так и при СССУ. Если такие паузы сопровождаются клинической симптоматикой, требуется проведение углубленного обследования пациента с целью определения тактикилечения . Массаж каротидного синуса. Каротидный синус представляет собой небольшое образование вегетативной нервной системы, расположенное в начале внутренней сонной артерии над местом разветвления общей сонной артерии. Рецепторы каротидного синуса связаны с блуждающим нервом. Рефлекс каротидного синуса в физиологических условиях вызывает брадикардию и гипотонию вследствие раздражения блуждающего нерва и сосудистого регуляторного центра в продолговатом мозге. При сверхчувствительном (гиперчувствительном) каротидном синусе надавливание на него может вызывать синусовые паузы, превышающие 2,5–3,0 с, сопровождающиеся кратковременным расстройством сознания. Таким больным до массажа каротидных зон показана оценка состояния кровотока по сонным и вертебральным артериям, т.к. проведение массажа артерий с выраженными атеросклеротическими изменениями может привести к печальным последствиям (резкой брадикардии вплоть до потери сознания и асистолии!). Важно подчеркнуть, что синдром каротидного синуса может, с одной стороны, развиваться на фоне нормальной функции синусового узла, а с другой, – не исключает наличия СССУ. Тилт–тест. Тилт–тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии. Нагрузочное тестирование (велоэргометрия, тредмил–тест). Нагрузочное тестирование позволяет оценить способность синусового узла учащать ритм в соответствии с внутренним физиологическим хронотропным стимулом. Холтеровское мониторирование. Амбулаторное мониторирование с помощью аппарата Холтера, если оно осуществляется во время нормальной дневной активности, по–видимому, является более ценным физиологическим методом оценки функции синусового узла, чем нагрузочное тестирование. Чередующееся появление брадиаритмий и тахиаритмий у больных с СССУ часто не обнаруживается на обычной электрокардиограмме в покое. Изучение функции синусового узла методом ЧПЭС. Показателем автоматической активности синусового узла является продолжительность синусовой паузы от момента прекращения стимуляции (последней артефакт электростимула) до начала первого самостоятельного зубца Р. Этот период времени называется временем восстановления функции синусового узла (ВВФСУ). В норме длительность этого периода не превышает 1500–1600 мс. Кроме ВВФСУ рассчитывается еще один показатель – корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которое учитывает длительность показателя ВВФСУ по отношению к исходной частоте синусового ритма. Лечение СССУ В начале терапии СССУ отменяют все препараты, которые могут способствовать нарушению проводимости. При наличии синдрома тахи–бради тактика может быть более гибкой: при сочетании умеренной синусовой брадикардии, которая еще не является показанием к установке постоянного электрокардиостимулятора, и частых брадизависимых пароксизмов мерцательной аритмии в некоторых случаях возможно пробное назначение аллапинина в небольшой дозе (по 1/2 таб. 3–4 р./сут.) с последующим обязательным контролем при холтеровском мониторировании. Однако со временем прогрессирование нарушений проводимости может потребовать отмены препаратов с последующей установкой электрокардиостимулятора. При сохранении брадикардии допустимо одновременное применение беллоида по 1 таб. 4 р./сут. или теопека 0,3 г по 1/4 таб. 2–3 р./сут. Необходимо исключение гиперкалиемии или гипотиреоза, при котором больной может быть ошибочно направлен на установку постоянного ЭКС. При подозрении на СССУ следует воздерживаться от назначения подавляющих синусовый узел препаратов до проведения холтеровского мониторирования и специальных тестов. Назначение β–блокаторов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем), соталола, амиодарона, сердечных гликозидов нецелесообразно. В случаях острого развития СССУ проводится прежде всего этиотропное лечение . При подозрении на его воспалительный генез показано введение преднизолона 90–120 мг в/в или 20–30 мг/сут. внутрь. При остром инфаркте миокарда назначаются антиишемические препараты (нитраты), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины), цитопротекторы (триметазидин). Экстренную терапию собственно СССУ проводят в зависимости от его тяжести. В случаях асистолии, приступов МАС необходимы реанимационные мероприятия. Выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику и/или провоцирующая тахиаритмии, требует назначения атропина 0,5–1,0 мл 0,1% раствора п/к до 4–6 р./сут., инфузии дофамина, добутамина или эуфиллина под контролем кардиомонитора. С профилактической целью может быть установлен временный эндокардиальный стимулятор.

В таблице справа представлены ЭКГ (в 12 отведениях) двух пациентов: здорового человека и пациента с диагнозом "выраженная гипертрофия правого желудочка " (основания: отклонение ЭОС вправо; доминирующий зубец R V1 ; инверсия зубца T в правых грудных отведениях V1, V2). Скорость ленты ЭКГ - 25 мм/с (1 клеточка по горизонтали = 0,04 с).

Количественные признаки гипертрофии правого желудочка

R V1 > 7 mm;

S V1,V2 ≤ 2 mm;

1. R V5,V6 < 5 mm;

   R V1 +S V5(V6) > 10,5 mm;

   R aVR > 4 mm;

   отрицательный T V1 при снижении ST V1,V2 (R V1 > 5 mm) при отсутствии коронарной недостаточности.

ЭКГ заключение

Гипертрофия правого желудочка - если при ЭКГ признаках гипертрофии правого желудочка наблюдается высокий зубец R V1,V2 без изменений со стороны сегмента ST V1,V2 и зубца T V1,V2 .

Гипертрофия правого желудочка с его перегрузкой - если при ЭКГ признаках гипертрофии правого желудочка наблюдается высокий зубец R V1,V2 в сочетании со снижением сегмента ST V1,V2 и отрицательным зубцом T V1,V2 .

Гипертрофия правого желудочка с его перегрузкой и выраженных изменениях миокарда - если высокий зубец R со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом T наблюдаются не только в отведениях V1, V2, но также и в других грудных отведениях.

Систолическая перегрузка правого желудочка проявляется пространственным смещением петли QRS вправо и вперед, петли Т-влево и назад. Центростремительный отдел петли QRS перемещается кпереди от изоэлектрической точки, в результате чего в горизонтальной плоскости петля QRS записывается по часовой стрелке.

«Диастолическая» перегрузка правого желудочка проявляется увеличением конечного отклонения петли QRS, направленного вправо и вверх (вперед или назад), при отсутствии изменений со стороны остальных отделов петли QRS и петли Т.

ЭКГ-признаки экстрасистол :

преждевременный желудочковый комплекс QRST и/или зубец P (основной признак);

полная компенсаторная пауза - пауза, которая возникает после желудочковой экстрасистолы, при этом расстояние между двумя синусовыми комплексами P-QRST равно удвоенному интервалу R-R основного ритма;

неполная компенсаторная пауза - пауза, которая возникает после предсердной экстрасистолы (экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения), при этом длительность паузы несколько больше обычного интервала P-P основного ритма;

аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений:

• бигеминия - возникновение экстрасистолы после каждого нормального сокращения;

  тригеминия - после каждых двух нормальных сокращений сердца;

  квадригимения - после каждых трех нормальных сокращений.

Лечение суправентрикулярных экстрасистолий

соблюдение рационального режима: отказ от курения, алкоголя, крепкого чая и кофе, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки;

калиевая диета и соли калия;

седативные препараты (настойки валерианы, пустырника, корвалола - 20..30 капель 3-4 раза в день);

антиаритмические препараты:

• бета-блокаторы (пропранолол по 10 мг 4 раза в день; метопролол - 50 мг 2 раза в день);

  антагонисты кальция (верапамил - 40 мг 3-4 раза в день);

  сердечные гликозиды при возникновении сердечной недостаточности (дигоксин, изоланид - 0,25 мг 2 раза в день);

  препараты Ia класса (хинидин по 0,25 г 1-3 раза в день).

1. Нормальный синусовый ритм

Синусовым ритмом называется ритм, выходящий из синусового узла, который является автоматическим центром первого порядка (подробнее смотри "Проводящая система сердца"). У здоровых людей ритм всегда является синусовым. Однако, синусовый ритм может наблюдаться и у больных. Частота ритма (частота сердечных сокращений - ЧСС) в норме лежит в пределах 60-80 ударов в минуту.

Критериями нормального синусового ритма являются:

1. Наличие зубца p синусового происхождения, который предшествует qrs-комплексу:

зубец P обязательно должен быть положительным во II стандартном отведении и отрицательным в отведении aVR;

в остальных отведениях от конечностей форма зубца P может быть различной в зависимости от ориентации электрической оси сердца (э.о.с.) - в большинстве случаев зубец P является положительным в отведениях I, aVF;

в грудных отведениях V1, V2 зубец P, как правило двухфазный;

в остальных грудных отведениях V3-V6 зубец P при нормальном синусовом ритме обычно положительный, но могут быть варианты в зависимости от расположения э.о.с.

постоянное и нормальное (0,12-0,2 с) расстояние интервала PQ (за каждым зубцом P должны следовать QRS-комплекс и зубец T);

постоянная форма зубца P во всех отведениях (форма зубца P может меняться в некоторых отведениях при дыхании, в этом случае проводят запись ЭКГ во время задержки дыхания);

ЧСС в пределах 60-80 ударов в минуту;

постоянное расстояние между зубцами P (R) - различия в расстоянии между зубцами не должны превышать 10%.

1. При мерцании предсердий наблюдается частое(350-700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Экг признаки:

Отсутствие во всех отведениях зубца Р;

Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Лучше всего в отведениях (V1, V2, II, III и aVF)

Нерегулярность желудочковых комплексов QRS-неправильный желудочковый ритм

Наличие комлексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.

Медикаментозная терапия

Выделяют следующие направления лекарственной терапии фибрилляции предсердий: кардиоверсия (восстановление нормального синусового ритма), профилактика повторных пароксизмов (эпизодов) наджелудочковых аритмий, контроль нормальной частоты сокращений желудочков сердца. Также важная цель медикаментозного лечения при МА – предотвращение осложнений – различных тромбоэмболий. Лекарственная терапия ведется по четырем направлениям.

Лечение антиаритмиками. Применяется, если принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии (восстановления ритма с помощью лекарств). Препараты выбора – пропафенон, амиодарон.

Пропафенон – один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Действие пропафенона начинается через 1 ч после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч и длится 8–12 ч.

Контроль ЧСС. В случае невозможности восстановить нормальный ритм необходимо привести мерцательную аритмию в нормоформу. Для этой цели применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (группы верапамила), сердечные гликозиды и др.

Бета-адреноблокаторы . Препараты выбора для контроля работы сердца (частоты и силы сокращений) и артериального давления. Группа блокирует бета-адренергические рецепторы в миокарде, вызывая выраженный антиаритмический (урежение ЧСС), а также гипотензивный (снижение АД) эффект. Доказано, что бета-блокаторы статистически увеличивают продолжительность жизни при сердечной недостаточности. Среди противопоказаний к приему – бронхиальная астма (так как блокировка бета 2-рецепторов в бронхах вызывает бронхоспазм).

Антикоагулянтная терапия. Для снижения риска тромбообразования при персистирующей и хронической формах ФП обязательно назначают препараты, разжижающие кровь. Назначают антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс и пр.) и непрямого (варфарин) действия. Существуют схемы приема непрямых (варфарин) и так называемых новых антикоагулянтов – антагонистов факторов свертывания крови (прадакса, ксарелто). Лечение варфарином сопровождается обязательным контролем показателей свертываемости и, при необходимости, тщательной коррекцией дозировки препарата.

Метаболическая терапия. К метаболическим препаратам относятся лекарственные средства, улучшающие питание и обменные процессы в сердечной мышце. Эти препараты якобы оказывают кардиопротективное действие, защищая миокард от воздействия ишемии. Метаболическая терапия при МА считается дополнительным и необязательным лечением. По последним данным, эффективность многих препаратов сравнима с плацебо. К таким лекарственным средствам относятся:

• АТФ (аденозинтрифосфат);

  ионы К и Mg;

  кокарбоксилаза;

  рибоксин;

  милдронат;

  предуктал;